Het wordt in stilte uitgesproken tijdens yogalessen voor mama’s en op Montessorischolen, tot vervelens toe besproken in steungroepen voor borstvoeding en op forums voor ouders.
Het heet tongriem, en het is overal. In online moedersgroepen krijgt het de schuld van allerlei opvoedingsproblemen. Komt de baby niet aan, of wil hij geen flesje? Heb je al gekeken of er een tongriem is? Slaapt het kind niet? Dat heeft waarschijnlijk met tongriem te maken. Heeft de baby uitslag? Kijk onder de tong!
Tongstrik, of ankyloglossie, wordt gekenmerkt door een te strak tongriempje, het koordje weefsel waarmee de tong aan de mondbodem vastzit. Het komt voor bij 4 tot 11 procent van de pasgeborenen. Een lipbandje – een verwante aandoening – is een ongewoon strak labiaal frenulum, het stukje weefsel dat de bovenlip dicht bij de tandvleesrand houdt. Tong- en lipbandjes komen vaak samen voor.
Om effectief borstvoeding te kunnen geven, moeten baby’s negatieve druk (in één woord vacuüm) uitoefenen op de borst. Dit is iets anders dan de druk die sommige baby’s met een beperkte tongbeweeglijkheid uitoefenen, waarbij ze de melk eruit persen in plaats van zuigen.
Deze druk kan pijnlijk zijn voor moeders, en pijn bij het borstvoeden kan de stress van de uitputtende eerste weken van het ouderschap verergeren. En gevallen van ernstige tongriem zijn in verband gebracht met problemen zoals het niet aankomen in gewicht.
Maar door de tongriem-gekte in kinderartsenpraktijken, lactatiekamers en online groepen vragen sommige onderzoekers zich af of mensen zich niet druk maken om niets.
Moeders kunnen zich zorgen gaan maken over tongriem als borstvoeding niet de vredige hechtingservaring blijkt te zijn die ze voor ogen hadden, als ze te maken krijgen met gescheurde tepels en de pijn van het voeden van een baby die niet goed kan aanhappen.
Meer verhalen
Ze kunnen een plaatselijke lactatiekundige inschakelen om te helpen. Als de lactatiekundige een tongriem vermoedt, verwijst zij moeder en kind door naar een kindertandarts of een keel-, neus- en oorarts, die een procedure uitvoeren om het sliertige stukje weefsel onder de tong af te knippen. In sommige gevallen wordt de kinderarts niet bij de beslissing betrokken.
De procedure, frenotomie, frenulotomie of tongriemrevisie genoemd, is relatief eenvoudig. Een arts of tandarts houdt de tong van de baby strak in de richting van het monddak en knipt in het linguale frenulum om het “los te maken”, meestal met een laser of een steriele schaar. Hierdoor krijgt de tong meer bewegingsvrijheid, mits het frenulum niet opnieuw vastgroeit.
Lees verder: Ouderschap lijkt niet op wat de experts zeggen
Tijdens de ingreep wordt de baby in bedwang gehouden met een swaddle, maar er is geen algehele verdoving nodig (alleen een plaatselijke verdoving) en het risico op mogelijke complicaties – bloedingen, infectie, beschadiging van de tong of speekselklieren, opnieuw vasthechten of luchtwegproblemen – is laag. Baby’s zijn vrij jong als de ingreep wordt uitgevoerd, meestal minder dan drie maanden oud. Voor een medische ingreep is het snel en gemakkelijk. En de resultaten kunnen onmiddellijk zijn. Na een frenotomie hebben sommige baby’s een betere hechting, waardoor borstvoeding minder pijnlijk is voor de moeder.
De populariteit van frenotomieën is de laatste jaren sterk toegenomen, maar volgens veel medici en onderzoekers is het niet helemaal duidelijk of ze de problemen aanpakken die ze zouden moeten aanpakken, of dat veel baby’s een onnodige ingreep ondergaan.
Mijn zoon heeft zowel een tong- als een lipband, zoals kort na zijn geboorte door een lactatiekundige is vastgesteld. Nadat ze mijn pasgeboren zoon had geholpen bij het vastklikken, vertelde ze mijn man en mij de volgende 20 minuten dat we hem onmiddellijk naar een kindertandarts moesten brengen om zijn tongriem te laten verwijderen, omdat hij anders nooit goed zou vastklikken, problemen zou krijgen met eten, een beugel nodig zou hebben en waarschijnlijk een spraakgebrek zou ontwikkelen, en craniofaciale problemen of slaapapneu zou kunnen krijgen.
Na de voeding woog de lactatiekundige mijn zoon en ontdekte tot onze verbazing dat hij in 12 minuten drie ons had gegeten – een enorme hoeveelheid voor een baby van vier dagen oud. Mijn man en ik bespraken het en besloten dat als onze zoon geen problemen zou hebben met eten, en de pijn van borstvoeding zou verdwijnen, we zouden afzien van laseren. Bovendien maakte onze kinderarts zich er geen zorgen over.
Er viel ons ook iets op: we hadden allebei tong- en lipbanden, maar geen van beiden had last gehad van de problemen die de lactatiekundige beschreef. Ik was een vroege prater, had nooit een beugel nodig en had geen slaapproblemen die vaak aan tongriem worden toegeschreven. Hoewel ik de weefselslierten onder de tong van mijn baby en tussen zijn bovenlip en tandvleeslijn duidelijk kon zien, voedde hij prima. En de aanvankelijke pijn bij de borstvoeding verdween geleidelijk.
Waarom drong mijn lactatiekundige er dan op aan dat ik de tongriem van mijn baby zou repareren, terwijl de borstvoeding prima verliep?
Ik kan me de extreme populariteit van de tongriemdiagnose niet voorstellen. Een onderzoek uit 2017 vond een toename van 834 procent in gerapporteerde diagnoses van tongbinding bij baby’s van 1997 tot 2012, en een toename van 866 procent in frenotomieën in die tijd. En dat zijn alleen maar klinische cijfers: baby’s bij wie de tongriem kort na de geboorte werd gereviseerd, nog voordat ze het ziekenhuis verlieten. Baby’s die op latere leeftijd een poliklinische ingreep krijgen, zijn niet meegerekend.
Deze toename is naar alle maatstaven tamelijk ongelooflijk, en de werkelijke aantallen liggen waarschijnlijk nog hoger, volgens Jonathan Walsh, een assistent-professor kinder-otolaryngologie aan de Johns Hopkins School of Medicine en een auteur van de studie uit 2017. Veel ouders zoeken een tongriembehandeling voor hun baby’s in de weken en maanden na de geboorte, nadat ze problemen met borstvoeding hebben ondervonden.
De tongriemwoede is voor een groot deel toe te schrijven aan de recente hernieuwde nadruk op borstvoeding. “We zien er nu meer vanwege de stress die vrouwen zichzelf opleggen om borstvoeding te geven,” zegt Adva Buzi, een behandelend arts op de afdeling otolaryngologie van het Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP).
Volgens de meest recente Breastfeeding Report Card van de Centers for Disease Control and Prevention begon in 2015 83,2 procent van de moeders in de VS met het geven van borstvoeding aan hun baby, terwijl 57,6 procent na zes maanden nog steeds borstvoeding gaf. Volgens gegevens uit 2007 begon 75 procent van de nieuwe moeders met het geven van borstvoeding, terwijl slechts 43 procent dat na zes maanden nog steeds deed.
“Tegenwoordig proberen mensen redenen te vinden waarom het niet werkt, terwijl in het verleden, als het niet werkte, mensen gewoon overgingen op flesvoeding en het prima was,” zegt Buzi.
Vandaag de dag staan vrouwen onder druk om borstvoeding te geven vanaf het moment dat hun baby’s worden geboren. Toch krijgen ze misschien geen les over de juiste manier van aanleggen, of over het feit dat het – niet verrassend – pijnlijk kan zijn om elke dag urenlang een klein zuigapparaatje aan je tepels te bevestigen. In plaats van de natuurlijke leercurve te doorlopen, gaan ouders op zoek naar een probleem dat ze kunnen oplossen om het beter te maken.
“Als nieuwe moeder kun je op geen enkele website ter ondersteuning van ouderschap of borstvoeding terecht als daar niet wordt beschreven waarom je kind moeite heeft met borstvoeding of waarom borstvoeding geven pijnlijk is,” zegt Walsh.
Lees verder: De problemen met borstvoeding gaan veel verder dan borstkolven
Ik volgde voor mijn bevalling een borstvoedingscursus. De cursus toonde video’s uit de jaren tachtig van nieuwe moeders die topless borstvoeding gaven in het ziekenhuis en leerde me hoe ik een knuffeldier aan mijn geklede borst moest vastklikken, maar vertelde me niet dat borstvoeding geven in het begin extreem pijnlijk kan zijn.
Ik kan me het vervelende, zangerige refrein nog goed herinneren: Als het pijn doet, doe je het verkeerd. En wat denk je? Het doet echt, echt pijn, net als verschillende andere aspecten van het uitdrijven van een mens uit je lichaam.
In sommige gevallen is een frenotomie zinvol – het is een veilige ingreep die op de lange termijn waarschijnlijk niet schadelijk is voor een baby, en het kan helpen bij bepaalde problemen. Sommige studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat een frenotomie kan helpen bij reflux, want als baby’s niet goed vastklikken, slikken ze meer lucht in, wat reflux kan verergeren.
Maar veel onderzoekers zeggen dat er geen goed bewijs is dat een onbehandelde tongriem tot slechte resultaten leidt of dat een frenotomie op korte termijn de borstvoedingsrelatie zal verbeteren.
“Er zijn waarschijnlijk kinderen die er baat bij hebben, maar we hebben geen goede criteria om te bepalen wie dat zijn,” zegt Karthik Balakrishnan, hoogleraar kinder-otolaryngologie aan het Mayo Clinic Children’s Center.
De langetermijnrisico’s van een onbehandelde tongriem worden waarschijnlijk overschat voor het kind, vooral in moedergezinnen. “Langetermijneffecten zijn zeer onvoorspelbaar en hangen af van hoe erg de tongriem is”, zegt Walsh. “Het gebrek aan goede gegevens is een van de redenen dat er zoveel onenigheid is binnen de medische en tandheelkundige gemeenschap. Sommige onderzoeken laten tegenstrijdige bevindingen zien.” Sommige onderzoeken laten bijvoorbeeld een verband zien tussen een scheef gebit en de ernst van de tongriem, andere niet.
Buzi zegt dat ze zich bij haar patiënten concentreert op de vraag of de tongriem het kind nu problemen geeft, en niet op hypothetische problemen in de toekomst. “Het gaat nooit om de vraag of ze in de toekomst problemen met hun spraak zullen krijgen, want dat weten we helemaal niet zeker,” zegt ze.
“Ik zou me grote zorgen maken als iemand tegen de ouder van een zes- of viermaand oud kind zou zeggen: ‘Ik kan u vertellen dat dit korte frenulum de ontwikkeling van hun spraak zal belemmeren,'” voegt Jennifer R. Burstein toe, manager spraak-taalpathologie bij CHOP. “Daar is geen onderzoek naar gedaan.”
Hoewel de langetermijneffecten van een tongriem onduidelijk zijn, geldt dat ook voor de meer directe zorg van ouders: de gevolgen voor borstvoeding. Sommige onderzoeken tonen aan dat een tongriem baby’s kan helpen beter borstvoeding te geven. Uit een onderzoek onder 237 moeders en baby’s bleek dat de gemiddelde borstmelkinname na de frenotomie met 155% toenam. De onderzoekers schrijven ook dat frenotomieën zowel de kwaliteit als de duur van de borstvoedingsrelatie leken te verbeteren, hielpen tegen pijn in de tepels bij de moeder en moeders meer vertrouwen gaven in hun vermogen om borstvoeding te geven.
Maar veel van het onderzoek naar dit onderwerp is gebaseerd op de zelfrapportage van moeders over het effect van een frenotomie op de borstvoeding, wat zeer subjectief is. Kortom, moeders zien misschien een verandering na de frenotomie omdat ze dat willen.
“Als je een moeder bent die haar kind deze ingreep heeft laten ondergaan omdat je dacht dat het de juiste beslissing was, ben je misschien meer geneigd om het resultaat gunstig te beoordelen,” legt Balakrishnan uit. “Je zou kunnen zeggen: ‘Nou, het doet nog steeds pijn, maar mijn kind eet beter.’ Of het nu een echt effect is of een placebo-effect, dat doet er volgens mij niet toe.”
“Als een baby moeite heeft met aanhappen tijdens de borstvoeding of zelfs aan flesjes, denk ik dat het heel redelijk is om een frenotomie te proberen,” zegt Buzi. “Uiteindelijk is frenotomie een zeer veilige procedure. Het risico is laag… maar ik kan op geen enkele manier bepalen of het een enorm verschil zal maken.”
Het is niet frenotomie of failliet gaan. De aanwezigheid van een tongriem betekent op zich niet dat borstvoeding geven moeilijk zal zijn. “Het gaat er nooit om hoe het frenulum eruitziet. Het gaat erom hoe het zich gedraagt en welke mate van functie vereist is voordat er eventueel ingegrepen wordt”, zegt Linda Derbyshire, een gecertificeerd lactatiekundige in Philadelphia. “Er zijn veel baby’s die een verdacht uitziend frenulum lijken te hebben, maar het kan elastisch zijn en in staat om te functioneren. In dat geval zou je geen behandeling aanraden, omdat er geen reden voor is.”
Eén studie schatte dat 40 tot 75 procent van de baby’s met tongriem uiteindelijk succesvol borstvoeding zal geven zonder interventie. Uit ditzelfde onderzoek bleek ook dat frenotomieën de pijn van de tepels bij de moeder waarschijnlijk wel zouden verbeteren, maar de zuigelingen niet hielpen bij het geven van borstvoeding.
Derbyshire stelt voor om krachttrainende mondoefeningen te doen als voorloper van chirurgische ingrepen. De baby moet bijvoorbeeld over zijn tandvlees wrijven om te zorgen dat hij zijn tong uitsteekt of heen en weer beweegt, op een schone vinger zuigen om de zijkanten van zijn tong te bewerken en zelfs aan de achterkant van zijn tong werken om hem te helpen de slikbeweging onder de knie te krijgen.
Een zwakke zuigkracht, die het vermogen van de baby beperkt om efficiënt melk aan de borst te ontlokken, kan ook de oorzaak zijn van problemen met de borstvoeding, merkt ze op. Het kan leiden tot allerlei andere problemen, van niet aankomen tot reflux, en daarom pleit Derbyshire voor revalidatieoefeningen voordat de tongriem wordt verwijderd.
Maar de grootste zorg als het gaat om de oplossing van een tongriem is misschien wel dat die iets anders verhult. Een verkeerde diagnose van de tongriem kan een ernstiger probleem verdoezelen, zegt Paul Bahn, een kindertandarts in Philadelphia, die regelmatig tongriemrevisies uitvoert. Een voortijdige frenotomie kan ertoe leiden dat ouders en zorgverleners een ander probleem over het hoofd zien, zoals torticollis (een aandoening waarbij het hoofd van een baby naar één kant kantelt), aangeboren problemen of zelfs een hartprobleem, zegt hij.
Als een baby bijvoorbeeld een hartprobleem heeft, zal ze niet goed borstvoeding geven, omdat ze sneller moe is dan een baby met een gezond hart, legt Bahn uit. Dit kan vergelijkbaar zijn met een baby die problemen heeft met voeden vanwege een te strak lingual frenulum.
“Ik weet dat dit een veelbesproken onderwerp is, en ik denk dat veel mensen proberen om het een absolute kwestie of zwart-wit te maken. Dat is het niet,” zegt Bahn. “Ik probeer me meer te richten op het hier en nu en wat de huidige problemen zijn met de , en niet modderig de puinhoop met alle wat alss en zou kunnen bes in de toekomst.”
Er is een kloof tussen het (verwarde, ontwikkelende) wetenschappelijke begrip van tongriem en het populaire begrip. In die kloof vallen misschien baby’s die de ingreep niet nodig hebben, maar hem toch krijgen.
“We doen waarschijnlijk te veel ingrepen bij baby’s die hem niet nodig hebben,” zegt Walsh. “Totdat we een betere manier hebben om dit te identificeren, zitten we in het ongewisse: we willen geen ingreep onthouden aan een zuigeling die het waarschijnlijk nodig heeft om borstvoeding te stimuleren, terwijl we onvermijdelijk meer ingrepen doen dan nodig is.”
Onderzoek uit 2007 wijst uit dat slechts 10 procent van de kinderartsen denkt dat tongriemen van invloed zijn op borstvoeding, vergeleken met 30 procent van de KNO-artsen en bijna 70 procent van de lactatiekundigen. Nieuwe ouders kunnen dus een heel ander beeld krijgen van de ernst van de tongriem van hun baby, afhankelijk van wie hun advies geeft.
“Als je een nieuwe moeder bent en je weet niet zeker wat er aan de hand is, dan zul je geneigd zijn hun advies te geloven en te volgen,” zegt Balakrishnan. “Het is alsof je met je auto naar de garage gaat. Als de monteur zegt: ‘Ik denk dat het je koppakking is,’ tenzij je een monteur bent, zul je zeggen: ‘Oké, laten we het maken.'”