US Pharm. 2014;39(9):16-23.
De apotheker raadpleegt patiënten over een groot aantal medische problemen, waarvan sommige door de patiënt zelf kunnen worden behandeld en andere doorverwezen moeten worden naar een voorschrijver. Wanneer de patiënt zwanger is, is de behandeling veel gecompliceerder, aangezien het van cruciaal belang is om schade aan de foetus te voorkomen.
Voorkomende neusproblemen tijdens de zwangerschap
Zwangere vrouwen hebben te maken met dezelfde soorten neusproblemen als de algemene bevolking. Het gaat onder meer om allergische rhinitis en verkoudheid. Beide aandoeningen zijn besproken in de apothekersliteratuur, maar het probleem wat de voorzichtige apotheker moet aanbevelen voor de zwangere patiënte is een voortdurend raadsel.
Rhinitis tijdens de zwangerschap
artsen raadplegen al lang zwangere vrouwen die aanhoudende neusproblemen hebben die niet te wijten lijken te zijn aan gewone oorzaken. Uiteindelijk begonnen artsen zich af te vragen of deze neusverstopping misschien te wijten was aan de zwangerschap zelf. De theorie was controversieel en volgens een deskundige werd zwangerschapsrinitis “al eeuwenlang als een fenomeen waargenomen, maar tot voor kort niet erkend als een welomschreven en serieus te nemen aandoening. “1-3 Onderzoekers hebben zwangerschapsrinitis nu als een aparte entiteit gedefinieerd en de volgende diagnostische criteria ontwikkeld: “Verstopte neus tijdens de laatste zes of meer weken van de zwangerschap zonder andere tekenen van infectie van de luchtwegen en zonder bekende allergische oorzaak, die volledig verdwijnt binnen twee weken na de bevalling. “1
Zwangerschapsrinitis (ook bekend als vasomotorische rinitis van de zwangerschap) treft maar liefst 20% van de zwangere vrouwen.4 Patiënten melden een verstopte neus als kenmerkend, maar ze kunnen ook last hebben van heldere afscheiding die varieert van waterig tot dik van consistentie.
De oorzaak van zwangerschapsrinitis wordt verondersteld te liggen in de hormonale veranderingen van de zwangerschap. Oestrogeen zou een logische oorzaak zijn, aangezien het niveau tijdens de zwangerschap stijgt door de afscheiding van het vergrote corpus luteum en de placenta.2 In één onderzoek ervoer echter slechts 35% van de proefpersonen een verergering van de verstopping tijdens de zwangerschap, en 39% ademde zelfs gemakkelijker naarmate de zwangerschap voortduurde.1 De rol van progesteron, prolactine, stress en een verhoogd bloedvolume is onderzocht, maar de ware oorzaak van zwangerschapsrinitis blijft onduidelijk.1,5
Risicofactoren voor zwangerschapsrinitis zijn onder meer een voorgeschiedenis van roken. Leeftijd van de moeder, pariteit en het geslacht van de foetus zijn geen voorspellende factoren.5
Veilige interventies voor rinitis tijdens de zwangerschap
Producten en hulpmiddelen zonder recept voor neusproblemen tijdens de zwangerschap kunnen in twee groepen worden verdeeld. De eerste groep houdt geen voorzorgsmaatregelen in voor patiënten die zwanger zijn. Deze zullen als eerste worden behandeld.
Er zijn enkele interventies voor rhinitis tijdens de zwangerschap die de apotheker kan voorstellen.1,3 Apothekers kunnen patiënten geruststellen dat de aandoening tijdelijk is en na de bevalling zal verdwijnen. Ze kunnen ook verschillende interventies vermelden die rinitis en verstopte neus zullen helpen, ongeacht de oorzaak, zoals het controleren van de omgeving en het vermijden van allergenen.
Het is algemeen bekend dat liggen in rugligging de neusweerstand tegen de passage van lucht verhoogt. Daarom kan de zwangere patiënte worden geadviseerd het hoofd van het bed ten minste 30 graden en misschien wel 45 graden hoger te leggen om de neusgaten beter doorgankelijk te maken. Men kan haar ook aanraden om lichte tot matige oefeningen te doen, een activiteit die ook de neusholten opent.
Zoutspoeling kan enige verlichting brengen bij allergische rhinitis of zwangerschapsrinitis, en één deskundige raadt aan om ofwel zelfgemaakte zoutoplossing voorzichtig uit een handkompres te snuiven, ofwel producten zoals netipotten te gebruiken om zoutoplossing toe te dienen.1 Helaas wordt bij geen van deze methoden steriele zoutoplossing gebruikt, wat wenselijk zou zijn.6
Een veiliger manier is het gebruik van een isotoon zoutoplossingproduct zonder recept, zoals Simply Saline Nasal Relief Spray. Het is steriel wanneer het uit de verpakking wordt gespoten. Na gebruik kan de patiënt proberen neusgruis te verwijderen met behulp van kleine bolletjes die neusaspirators worden genoemd. Hoewel ze vaak worden beschouwd als hulpmiddelen die alleen worden gebruikt bij neusverstopping bij pasgeborenen en kinderen, kunnen ze ook nuttig zijn bij zwangere patiënten.
Externe neusverwijders zijn een mogelijke behandelingsoptie.7 Breathe Right Nasal Strips hechten zich aan de buitenste neusgaten en openen de neusgangen lichtjes om de luchtverplaatsing te vergemakkelijken. Ze zijn veilig tijdens de zwangerschap en kunnen worden aanbevolen als een mogelijk hulpmiddel bij zwangerschapsneusontsteking en neusverstopping door andere oorzaken.
Producten met een zwangerschapsvoorzorgsmaatregel
De tweede groep van mogelijke interventies voor neusproblemen tijdens de zwangerschap omvat OTC-producten voor neusverstopping als gevolg van verkoudheid of allergische en/of zwangerschapsrinitis (bijv, topische en orale neusdecongestiva) en voor neusverkoudheid als gevolg van allergische rinitis en/of zwangerschapsrinitis (bv. orale antihistaminica, intranasale mestcelstabilisatoren of corticosteroïden). Op elk van deze producten staat echter een door de FDA voorgeschreven waarschuwing dat patiënten die zwanger zijn of borstvoeding geven, voor gebruik contact moeten opnemen met een “gezondheidswerker”. Als zeer zichtbare en toegankelijke gezondheidswerkers zouden apothekers zwangere vrouwen dus mondeling toestemming kunnen geven voor het gebruik van het middel.
Het verstandigste advies voor apothekers is om deze patiënten door te verwijzen naar hun verloskundige. Dit is om verschillende redenen verstandig. Ten eerste heeft de apotheker geen volledig medisch dossier van de zwangere patiënte, en de lijst van andere medicijnen die zij gebruikt, kan onvolledig zijn. Ten tweede is de apotheker niet op de hoogte van de medische complicaties die de patiënte kan ondervinden als gevolg van de zwangerschap (bijvoorbeeld zwangerschapsvergiftiging, hyperemesis gravidarum, dreigende vervroegde bevalling als gevolg van polyhydramnios). Ten derde is de apotheker niet noodzakelijk op de hoogte van de bijkomende medische aandoeningen van de patiënt die de therapie bemoeilijken, zoals diabetes, glaucoom, hartproblemen, hypertensie, en nier- of levercompromissen.
Ten slotte mag de apotheker om verschillende redenen niet proberen om mogelijke zwangerschapsgerelateerde problemen te diagnosticeren door het uitvoeren van lichamelijk onderzoek bij patiënten: 1) Apothekers mogen de patiënt niet vragen zich uit te kleden voor onderzoek; 2) Apotheken beschikken zelden over de meest rudimentaire diagnostische instrumenten (bijv. otoscopen); en 3) Volgens de apotheekpraktijkwetgeving mogen apothekers geen diagnose stellen bij patiënten, en zijn ze dus niet wettelijk beschermd als ze door dergelijke activiteiten een “verkeerde diagnose” stellen.
Het zou voor een apotheker bijzonder moeilijk zijn om de gegevens te verzamelen die nodig zijn om een competent advies te kunnen geven tijdens een zelfzorgconsult in een drukbezochte apotheek. Een interview met de patiënt is vaak niet betrouwbaar vanwege geheugenverlies en gebrek aan medisch inzicht in de eigen gezondheidstoestand en de huidige medicatielijst. Het zou vrijwel onmogelijk zijn om een volledig beeld van de unieke situatie van de patiënte te ontwikkelen dat gelijkwaardig zou zijn aan de uitgebreide informatie die zich reeds in haar dossier in de verloskundigenpraktijk bevindt. Om deze en andere redenen (b.v. wettelijke aansprakelijkheid in geval van een geboorteafwijking) is de verloskundige het meest geschikt om een keuze te maken uit producten met een zwangerschapsvoorzorgsmaatregel.
Het kiezen van een therapie voor neusproblemen tijdens de zwangerschap
Artsen geven hun collega’s advies over een geschikte therapie van neusproblemen tijdens de zwangerschap in tijdschriften als het American Journal of Rhinology. In één zo’n artikel plaatste een auteur medische interventies voor allergische rinitis tijdens de zwangerschap in twee categorieën.7 Tot de eerste categorie behoorden intranasale cromolyn, intranasale corticosteroïden en eerste-generatie antihistaminica. Op de tweede lijst stonden decongestiva en antihistaminica van de tweede generatie. Er moet worden opgemerkt dat geen enkel receptvrij product een indicatie heeft voor zwangerschapsrinitis.
Mastcelstabilisator: Intranasaal cromolyn (bv. NasalCrom) is FDA-zwangerschapscategorie B (d.w.z. geen bewijs van risico bij mensen) voor zwangere patiënten.4 Het kan door de arts worden aanbevolen als eerstelijnsmiddel voor verlichting van rinorroe, niezen en neusjeuk bij allergische rhinitis.7
Intranasale corticosteroïden: Het enige intranasale corticosteroïd zonder recept is triamcinolonacetonide (bv. Nasacort Allergy 24HR). Aangezien het een product van categorie C is bij zwangerschap, kan het risico niet worden uitgesloten, en zwangere patiënten werden nooit opgenomen in een van de studies over de werkzaamheid en veiligheid.1 Hoewel de potentiële voordelen het potentiële risico voor de foetus kunnen rechtvaardigen, zou dit een beslissing zijn die het best aan de verloskundige wordt overgelaten. Het ingrediënt verlicht verstopte neus, neusverkoudheid, pruritus in de neus en niezen die gepaard gaan met hooikoorts of andere allergieën van de bovenste luchtwegen.
Eerste generatie antihistaminica: De meest voorkomende niet-receptplichtige eerste-generatie antihistaminica zijn difenhydramine, chloorfeniramine en clemastine (beide zijn categorie B). De relatieve afwezigheid van risico’s op geboorteafwijkingen rechtvaardigt hun opname in de eerste categorie. Ze verlichten rinorroe, neuspruritus en niezen bij allergische rhinitis of verkoudheid.
Topische neusdecongestiva: Topische neusdecongestiva werden geclassificeerd als tweederangsproducten voor neusproblemen tijdens de zwangerschap.7 Een deskundige die zwangerschapsrinitis besprak, raadde het gebruik van topische neusdecongestiva zoals oxymetazoline (bv. Afrin, categorie C) sterk af voor zwangerschapsrinitis, met als belangrijkste bezwaar de mogelijke ontwikkeling van rhinitis medicamentosa, zelfs als de patiënt slechts één dosis per nacht zelf toediende.1,3
Orale neusdecongestiva: Orale neusdecongestiva omvatten pseudo-efedrine (bv. Sudafed) en fenylefrine (bv. Sudafed PE), beide categorie C. Ze werden ook gerangschikt als tweederangs middelen voor neusbijholteontsteking tijdens de zwangerschap.7 Eén auteur wijst erop dat er geen gegevens zijn om de doeltreffendheid van deze producten bij zwangerschapsbijholteontsteking aan te tonen.1,3
Bovendien zijn er potentiële nadelige effecten op de foetus bij het gebruik van deze middelen voor om het even welke aandoening tijdens de zwangerschap. Tot de risico’s van pseudo-efedrine behoren gastroschisis (een abdominale wandafwijking) en vaatafwijkingen.8-10 Geen van beide decongestiva is onomstotelijk vrijgesproken van deze potentiële risico’s.11 Sommige instanties bevelen aan fenylefrine tijdens de zwangerschap volledig te vermijden en pseudo-efedrine voorzichtig en pas na het eerste trimester te gebruiken.12
Tweede-generatie antihistaminica: Tot de tweede generatie antihistaminica behoren ook antihistaminica van categorie B, zoals cetirizine (bv. Zyrtec) en loratadine (bv. Claritin), terwijl fexofenadine (bv. Allegra Allergy) tot categorie C behoort. In de woorden van verschillende deskundigen: “Het ontbreken van gecontroleerde proeven bij de mens en het overschrijden van de placentabarrière maakt het vermijden van het voorschrijven ervan tijdens de zwangerschap noodzakelijk.”13
PATIËNTENINFORMATIE
Gemeenschappelijke oorzaken van neusproblemen
De gewone verkoudheid is de nummer één oorzaak van zowel verstopte neus als loopneus, samen met keelpijn en hoest. Allergische rhinitis (“hooikoorts”) is een andere belangrijke oorzaak van zowel een loopneus als een verstopte neus, meestal gepaard gaand met jeuk in de neus, niezen en tranende ogen. Een minder bekend probleem is zwangerschapsrinitis, een vergelijkbare aandoening die niet het gevolg is van een verkoudheid of allergie, maar wordt veroorzaakt door de zwangerschap zelf.
Waar kunt u terecht
Het is verleidelijk om met vrienden of familie te praten over de behandeling van neusproblemen als u zwanger bent. Deze optie is niet de beste, omdat dergelijke personen meestal geen medische opleiding hebben. U kunt ook uw apotheker om advies vragen over neusproblemen. Uw apotheker kan u advies geven over niet-medicamenteuze interventies om een loopneus en verstopte neus te verlichten, en kan ook veilige methoden beschrijven zoals zoutoplossing en neusverwijdende middelen.
Bij sommige niet-receptplichtige producten zoals neusdecongestiva, antihistaminica en neussteroïdensprays staat echter een waarschuwing dat ze niet mogen worden gebruikt tijdens de zwangerschap, voordat u met een gezondheidsdeskundige hebt gesproken. Het is waar dat uw apotheker een expert is op het gebied van vrij verkrijgbare producten en hun veilig gebruik, maar dit kan niet de beste aanpak zijn wanneer producten deze zwangerschapswaarschuwing hebben, omdat het vermogen van de apotheker om een volledig geïnformeerde beslissing te nemen wordt belemmerd door een gebrek aan informatie over uw unieke situatie.
Uw verloskundige is de beste bron voor advies over het gebruik van vrij verkrijgbare producten voor neusproblemen tijdens de zwangerschap. Uw arts bewaart uw medische gegevens in een gemakkelijk terug te vinden dossier, met de resultaten van uw laatste onderzoek en de uitslagen van de laboratoriumonderzoeken die zijn aangevraagd. Uw verloskundige is ook op de hoogte van eventuele bijzondere aandoeningen die uw zwangerschap compliceren, zoals nier- of leverproblemen, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, suikerziekte en dreigende vroeggeboorte. Al deze (en een heleboel andere mogelijke problemen) kunnen van doorslaggevend belang zijn bij het nemen van een veilige beslissing over het al dan niet gebruiken van een receptvrij product en, zo ja, welk product. Misschien wil uw verloskundige zelfs een afspraak maken om te bepalen of u een receptplichtig of een vrij verkrijgbaar product nodig hebt.
Producten zonder recept kunnen een wisselwerking hebben met medicijnen die u op dit moment gebruikt. Uw apotheker kan u helpen bepalen of dergelijke producten in deze gevallen veilig zijn of niet, maar u moet alle medicijnen die u gebruikt kunnen opnoemen zodat uw apotheker een volledig geïnformeerde beslissing kan nemen.
Producten die u tijdens de zwangerschap kunt vermijden
Zorg ervoor dat u prenatale vitaminen en mineralen inneemt zoals aanbevolen door uw verloskundige. Het is echter verstandig om tijdens de zwangerschap alles te vermijden waarvan niet bewezen is dat het veilig en effectief is voor uw medische problemen. Hieronder vallen alle kruidensupplementen, homeopathica en andere voedingssupplementen. Van geen van deze producten is ooit bewezen dat ze veilig of effectief zijn, zeker niet tijdens de zwangerschap. Elk van deze producten kan schadelijke gevolgen hebben voor de zich ontwikkelende foetus. Overweeg bovendien ten zeerste om onmiddellijk te stoppen met het gebruik van verslavende middelen, zoals alcohol en tabak in alle vormen en alle drugs van misbruik.
Houd in gedachten dat als u vragen hebt, u uw apotheker moet raadplegen.
1. Ellegard EK. Klinische en pathogenetische kenmerken van zwangerschapsrinitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2004;26(3):149-159.
2. Mabry R. Rhinitis of pregnancy. South Med J. 1986;79(8):965-971.
3. Ellegard EK. Special considerations in the treatment of pregnancy rhinitis. Womens Health. 2005;1(1):105-114.
4. Shah R, McGrath KG. Niet-allergische rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2012;33(3):S19-S21.
5. Rambur B. Zwangerschapsrinitis en rhinitis medicamentosa. J Am Acad Nurse Pract. 2002;14(12):527-530.6. Garavello W, Somigliana E, Acaia B, et al. Nasale lavage bij zwangere vrouwen met seizoensgebonden allergische rhinitis: een gerandomiseerde studie. Int Arch Allergy Immunol. 2010;151(2):137-141.
7. Keles N. Behandeling van allergische rhinitis tijdens de zwangerschap. Am J Rhinology. 2004;18(1):23-28.
8. Gilbert C, Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Foetale veiligheid van geneesmiddelen gebruikt bij de behandeling van allergische rhinitis. Drug Safety. 2005;28(8):707-719.
9. Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Behandeling van allergische rhinitis tijdens de zwangerschap. Drug Safety. 1999;20(4): 361-375.
10. Werler MM. Teratogen update: pseudo-efedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(6): 445-452.
11. Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, et al. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(5):499-508.12. deShazo RD, Kemp SF. Patiënteninformatie: allergische rinitis (seizoensgebonden allergieën). UpToDate. www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-seasonal-allergies-beyond-the-basics. Accessed July 17, 2014.
13. Piette V, Daures JP, Demoly P. Behandeling van allergische rhinitis tijdens de zwangerschap. Curr Allergy Asthma Rep. 2006;6(3):232-238.