Guinguette Marais Poitevin

In 2014 werden in de VS gemiddeld 5,2 foetale echografieën per bevalling gemaakt, een stijging van 92% ten opzichte van 2004, volgens een analyse van gegevens die voor The Wall Street Journal zijn samengesteld door FAIR Health Inc, een non-profit aggregator van verzekeringsclaims. Sommige vrouwen melden dat ze tijdens de zwangerschap bij elk doktersbezoek een scan krijgen.

Maar medische deskundigen waarschuwen nu dat frequente scans bij zwangerschappen met een laag risico medisch gezien niet gerechtvaardigd zijn. Een gezamenlijke verklaring in mei 2014 van verschillende medische genootschappen, waaronder het American College of Obstetricians and Gynecologists, roept op tot één of twee echo’s bij laag-risico, complicatievrije zwangerschappen.

“Ultrasonogram mag alleen worden gebruikt wanneer klinisch geïndiceerd, voor de kortste tijd,” aldus de verklaring, verwijzend naar echoscopie, “en met het laagste niveau van akoestische energie dat compatibel is met een nauwkeurige diagnose.”

Een studie uit 2013 in het tijdschrift Seminars in Perinatology, waarbij verzekeringsgegevens werden gebruikt om een “duidelijk laag risico populatie” te onderzoeken, vond een gemiddelde van 4,55 echo’s per zwangerschap. “In zwangerschappen met een laag risico is dat te veel,” zegt Daniel O’Keeffe, een auteur van de studie en uitvoerend vice-voorzitter van de Society for Maternal-Fetal Medicine.

Als mevrouw Mrosovsky had geweten dat meer dan twee scans onnodig waren voor haar zwangerschap met een laag risico, “zou ik zeker meer vragen hebben gesteld voordat ik blindelings het voorbeeld van mijn arts had gevolgd,” zegt mevrouw Mrosovsky, 32, uit Forest Hills, N.Y.,

Experts in de foetale geneeskunde adviseren vrouwen al lange tijd een echo te laten maken rond de 20e week van een laagrisico-zwangerschap, en de laatste jaren adviseren zij ook een eerdere echo, rond de 12e week. Ongeveer 80% van de zwangerschappen is laag-risico.

Maar in de verklaring van 2014 hebben artsen en andere wetenschappers die norm van één of twee echo’s gecodificeerd. En zelfs degenen die betrokken waren bij de publicatie van dat protocol zijn er niet zeker van dat veel verloskundigen op de hoogte zijn van het protocol. “Sommige artsen lezen geen medische tijdschriften,” zegt Dr. O’Keeffe.

Echoscopie van de foetus bij mensen heeft nooit aangetoond schade te veroorzaken. Maar bijna al het onderzoek naar de veiligheid ervan is uitgevoerd met apparatuur van vóór 1992, toen de procedure ongeveer een achtste van de akoestische energie produceerde die tegenwoordig mag worden uitgestraald en toen echoscopie bij foetussen veel minder vaak voorkwam.

Omdat er sindsdien geen grote epidemiologische studies zijn gedaan naar echoscopie bij foetussen, zijn er enkele onduidelijkheden over de langetermijneffecten van moderne apparatuur. En studies hebben gesuggereerd dat veel operators niet goed op de veiligheidsmeters letten terwijl ze procedures uitvoeren.

De U.S. Food and Drug Administration, die afgelopen december waarschuwde tegen scans die door sommige niet-medische bedrijven als aandenken worden verkocht, zei: “Ultrageluid kan weefsels enigszins verhitten, en in sommige gevallen kan het ook zeer kleine belletjes (cavitatie) in sommige weefsels produceren,” eraan toevoegend dat “de langetermijneffecten van weefselverhitting en cavitatie niet bekend zijn.”

Enkele dierproeven hebben schadelijke effecten van ultrageluid op embryo’s van muizen en kippen gesuggereerd. En meervoudige foetale echo’s kunnen vals alarm veroorzaken, waaronder overschatting van de foetale grootte die kan leiden tot mogelijk onnodige keizersnedes. “Het toegenomen gebruik van prenatale echoscopie kan bijdragen aan het stijgende CD-percentage”, aldus een artikel uit 2012 in het American Journal of Obstetrics and Gynecology.

Toch nemen veel artsen het standpunt in dat echografie inherent veilig is omdat het geen kankerverwekkende straling afgeeft, zegt verloskundige Jacques Abramowicz van Wayne State University, die voorzitter is van de veiligheidscommissie van de World Federation For Ultrasound in Medicine and Biology.

“Ze denken: ‘Het is geen röntgenstraling. Het is veilig. Punt’, zegt Dr. Abramowicz, die eraan toevoegt dat hij zich niet bewust was van het feit dat het gebruik van echografie zo hoog was als het Journal vond.

Dokters waarschuwen zwangere vrouwen om alcohol, warme baden, overmatige stress en andere potentiële risico’s voor de foetus te vermijden. Soortgelijke waarschuwingen voor echografie zijn er niet, deels omdat ze vrouwen niet willen afschrikken voor procedures waarvan de medische waarde veel groter is dan de mogelijke risico’s, aldus Dr. Abramowicz en andere deskundigen.

Nu zeggen sommige deskundigen op het gebied van foetale echoscopie dat vrouwen expliciet moet worden verteld dat – als er geen complicaties of alarmen optreden – een of twee echo’s voldoende zijn voor de gemiddelde zwangerschap met een laag risico.

“De boodschap moet naar buiten worden gebracht,” zegt Phillip J. Bendick, een echoscopist en redacteur van het Journal of Diagnostic Medical Sonography. “Het publiek moet ervan bewust worden gemaakt dat als je zwanger bent, je geen alcohol drinkt, je niet rookt en dat je niet bij elk doktersbezoek een echo hoeft te laten maken.”

Advertentie

Tot voor kort stond er op de zwangerschapspagina’s van de website van de Mayo Clinic: “Routine echografieën van de foetus worden als veilig beschouwd voor zowel moeder als baby.” Nadat de Journal het vroeg om een definitie van “routine”, veranderde Mayo zijn website om aan te geven dat één of twee echo’s standaard zijn als er geen medische problemen zijn. “In het licht van uw vragen,” zegt een woordvoerster van Mayo, “hebben Mayo’s experts enkele wijzigingen aangebracht om te verduidelijken wanneer foetale echo’s geschikt zijn en wanneer niet.”

Echografie van de foetus, voor het eerst gebruikt meer dan een halve eeuw geleden, werd gemeengoed in de jaren tachtig. Het apparaat weerkaatst geluidsgolven op de foetus, vangt de weerkaatsing op en zet deze om in elektronische beelden.

De voordelen van echografieën zijn bewezen. Zij geven een nauwkeuriger schatting van het begin van de bevruchting dan de traditionele methoden en helpen artsen te bepalen wanneer zij een bevalling moeten opwekken als een zwangerschap te lang heeft geduurd. Ze kunnen meerdere foetussen identificeren en afwijkingen opsporen die het risiconiveau van een zwangerschap verhogen. Bij hoogrisicozwangerschappen zijn extra scans vaak van cruciaal belang.

En onderzoek suggereert dat beelden van de ongeborene de hechting kunnen bevorderen, wat sommige zwangere vrouwen er misschien toe kan overhalen te stoppen met roken.

Veel verloskundigen houden vast aan de gewoonte om één of twee scans per zwangerschap te maken als er geen medische bezwaren zijn, blijkt uit interviews van het tijdschrift met artsen en ouders. Het gemiddelde van 5,2 echo’s per bevalling in FAIR’s studie voor de Journal – verkregen uit verzekeringsclaimgegevens van meer dan 150 miljoen personen – omvatte hoog-risico zwangerschappen, die meer scans vereisen en het aantal dus hoger doen uitvallen.

Maar de verzekeringsgegevens omvatten niet alle foetale echografieën. Sommige nieuwe ouders die door de Journal werden geïnterviewd, zeggen dat hun artsen meer scans maakten dan ze in rekening brachten, en sommigen zeggen dat ze bij elk bezoek een scan kregen. En in de verzekeringsgegevens zijn niet de scans bij niet-medische winkels opgenomen.

Het stijgende gebruik weerspiegelt voor een deel de overtuiging van verloskundigen dat routinematige blikken op de foetus verrassingen kunnen voorkomen. Verloskundigen betalen een van de hoogste premies voor wanpraktijken van alle medische specialismen, en deskundigen op dit gebied zeggen dat het niet ongebruikelijk is dat in rechtszaken tegen verloskundigen wordt beweerd dat er meer echo’s hadden moeten worden uitgevoerd.

“Je bent altijd bang dat je iets mist,” zegt Ingrid W. Brown, een arts in de buurt van Austin, Texas, die zegt dat ze bij elk kraambezoek echo’s uitvoerde voordat ze in het afgelopen jaar stopte met verloskunde om zich te concentreren op gynaecologie. Dr. Brown zegt dat ze de scans kort hield en voor de meerderheid ervan geen kosten in rekening bracht.

Sommige deskundigen zien financiële motieven achter frequente echo’s, die tot enkele honderden dollars per stuk kunnen kosten en aanzienlijke inkomsten kunnen vertegenwoordigen. “Ik vermoed dat dit voor een deel het vullen van hun portemonnee is”, zegt Jeffrey A. Kuller, professor in de verloskunde aan de Duke University en praktiserend arts.

De beweegredenen van artsen alleen verklaren niet waarom artsen de richtlijnen voor het gebruik van echo’s overschrijden en die voor veel andere veelvoorkomende onderzoeken niet overschrijden. Uit medisch onderzoek blijkt dat Amerikanen minder vaak mammografieën, colonoscopieën en andere medische scans laten maken dan wordt aanbevolen.

Maar echografie heeft een unieke aantrekkingskracht op ouders. Ze bieden een magische blik in de baarmoeder en beantwoorden een van de oudste vragen van de mensheid: Hoe ziet mijn baby eruit?

Velen willen hun ongeboren kind bij elk bezoek aan de dokter zien. “Er waren een paar momenten waarop het leek alsof ze geen echo zou maken, dus mijn man en ik vroegen erom en dat deed ze”, zegt Tracy Bunye over haar verloskundige. Mevrouw Bunye, een psychologe uit New York, zegt dat ze gelooft dat een regelmatige blik op haar ongeboren dochter heeft bijgedragen aan een gevoel van verbondenheid.

“Als ik zeg dat we maar zoveel echo’s hoeven te maken als klinisch geïndiceerd is,” zegt verloskundige Laura Houston uit North Carolina, “kijken patiënten me aan alsof ik gemeen ben.”

osting fetal images on social media has become a new rite, and obstetricians’ websites are increasingly decorated with fetal images. Fabrikant van echo-apparatuur General Electric Corp. richt zich tot aanstaande ouders boven aan een webpagina waarop reclame wordt gemaakt voor zijn technologie: “Leer je baby kennen voordat hij geboren is.” GE zegt dat het alleen foetale echografie-apparatuur verkoopt aan zorgverleners voor medisch noodzakelijke scans.

Willen sommige ouders meer van hun ongeborene zien dan hun artsen toestaan, dan gaan ze naar niet-medische bedrijven die een winkelbenadering bieden voor het maken van foetale scans. “Wij bieden aanstaande gezinnen de mogelijkheid om een band op te bouwen met hun ongeboren kind in een privé & vredige sfeer met alle gemakken van thuis,” zegt de website van Baby’s Premiere 3D/4D Ultrasound Studio LLC in New Jersey. Het bedrijf reageerde niet op vragen.

In haar waarschuwing van december tegen dergelijke “aandenken” of “entertainment” echografie-aanbieders, adviseerde de FDA vrouwen om de procedure alleen om medische redenen te ondergaan.

Milena Mrosovsky, 32, van Forest Hills, N.Y., schat dat ze een dozijn foetale echo’s onderging toen ze zwanger was van haar zoon, die nu een gezonde 2-jarige is.

Onderzoek suggereert dat meervoudige scans niet zorgen voor betere uitkomsten bij zwangerschappen. Een studie in het tijdschrift Lancet in 1993 trachtte de superioriteit van vijf foetale echo’s boven één aan te tonen, maar vond geen voordeel in extra scans. “Routinescans lijken niet geassocieerd te zijn met een vermindering van nadelige uitkomsten voor baby’s,” concludeerde een analyse uit 2010 van gepubliceerde literatuur over foetale echo’s, door de Cochrane Collaboration, een non-profit organisatie voor medisch onderzoek.

En foetale echo’s geven soms vals-positieve uitslagen, waardoor extra scans nodig zijn om problemen uit te sluiten die er nooit zijn geweest. In het artikel American Journal of Obstetrics and Gynecology uit 2012 werd vastgesteld dat vrouwen die binnen een maand voor de bevalling een schatting van het foetale gewicht via een echo kregen, 44% meer kans hadden op een keizersnede.

“Als je op zoek gaat naar problemen,” zegt Dr. Kuller van Duke over onnodige scans, “dan zul je ze vinden.”

De grote onbekende die veel deskundigen bezighoudt die pleiten voor een minimaal gebruik van echografie: het effect van het hoge vermogen van de moderne procedure.

Akoestische golven in foetale echo’s waren veel zwakker toen, vóór het midden van de jaren negentig, verschillende grote epidemiologische studies geen gezondheidsverschillen vonden tussen kinderen die in utero werden blootgesteld aan echografie en kinderen die niet werden blootgesteld.

Toen haalde een consortium van artsen en fabrikanten de FDA over om de vermogenslimieten te verhogen, deels omdat de obesitas-epidemie het bij de eerdere beperkingen moeilijk maakte om van sommige foetussen duidelijke beelden te krijgen. Verloskundigen voerden ook aan dat duidelijker beelden nauwkeuriger resultaten van de procedure mogelijk zouden maken.

In 1992 verhoogde de FDA het toegestane vermogen van foetale echografie tot 720 milliwatt per vierkante centimeter – een maat voor de akoestische energie en intensiteit – van 94.

Sindsdien zijn er geen grote epidemiologische studies uitgevoerd naar de veiligheid van echografie bij foetussen. “Geen epidemiologisch of ander bewijs was toen , of is nu, beschikbaar om de bewering van veiligheid bij deze hogere blootstellingen te ondersteunen,” aldus een boek uit 2012 van het British Institute of Radiology, “The Safe Use of Ultrasound in Medical Diagnosis.”

Dat boek stelde vast dat de voordelen van foetale echografie opwegen tegen de potentiële risico’s als de procedure voorzichtig wordt gebruikt.

Recent onderzoek roept vragen op over hoe voorzichtig de procedure wordt uitgevoerd. Toen de FDA de vermogenslimieten verhoogde, eiste zij dat apparatuur twee veiligheidsindexen weergaf. Een thermische index, of TI, geeft aan dat de temperatuur kan oplopen. Een mechanische index, of MI, geeft de mogelijkheid aan van mechanische effecten die risico’s kunnen opleveren voor weefsel en cellen.

De meeste operators van foetale echografie besteden weinig aandacht aan de TI of MI, volgens ten minste vier onderzoeken die sinds 2008 zijn gepubliceerd. Uit een dit voorjaar gepubliceerde studie bleek dat het niet hielp om operators een “referentie-instrument” te geven dat hen informeert hoe ze de indexen moeten gebruiken: “Operators in this research study exhibited little knowledge about the TI or MI, and these findings are similar to previous studies on the topic,” concludeerde het artikel in het Journal of Diagnostic Medical Sonography.

The American Institute of Ultrasound in Medicine’s newly elected president, Harvard obstetrics professor Beryl Benacerraf, says one of her goals is to increase the quality of fetal-ultrasound training so that the indexes are not ignored. “We proberen dat recht te zetten”, zegt ze.

Sommige neurowetenschappers hebben foetale dieren aan echografie onderworpen. Een studie van de Yale University uit 2006 in de Proceedings of the National Academy of Sciences vond neurologische afwijkingen bij muizen die in utero aan ultrageluid waren blootgesteld. Uit een studie van Australische onderzoekers uit 2009 in het International Journal of Developmental Neuroscience bleek dat foetale kuikens die in eieren aan ultrageluid waren blootgesteld, na de geboorte leer- en geheugenstoornissen vertoonden.

Een onderzoek van de Universiteit van Washington, vorig jaar gepubliceerd in het tijdschrift Autism Research, toonde aan dat muizen die in de baarmoeder aan ultrageluid waren blootgesteld hyperactiviteit en sociale tekortkomingen vertoonden in de aanwezigheid van andere muizen.

In een onderzoek dat wordt gefinancierd door de National Institutes of Health, onderwerpt Dr. Pasko Rakic, hoofd neurobiologie van Yale, foetale primaten aan ultrageluid om hun hersenen na de geboorte te onderzoeken op mogelijke neurologische afwijkingen.

Obstetrici als Frank A. Chervenak, voorzitter van de afdeling verloskunde van het NewYork-Presbyterian Hospital/ Weill Cornell Medical Center, geloven dat verder onderzoek zal aantonen dat echografie bij foetussen onschadelijk is.

Maar het gebruik zou één of twee keer moeten zijn, zonder medische redenen voor extra scans, zegt Dr. Chervenak, “op de kans dat er een onbekende associatie is.”

-Rob Barry droeg bij aan dit artikel.

Schrijven naar Kevin Helliker op [email protected]