Introduction
Les fistules œsophagotrachéales et œsophagobronchiques représentent une entité pathologique caractérisée par la présence d’une communication anormale entre l’arbre trachéobronchique et le tube digestif – l’œsophage. Les conséquences d’une contamination pulmonaire permanente par des aliments contenant et des sécrétions digestives peuvent être très graves, avec une possible évolution fatale.
Les premières publications d’une fistule œsophagotrachéale post-intubation sont attribuées à d’ Avignon (1956) et Mounier – Kuhn (1958) , et la première étude prospective sur l’incidence et la pathogénie des lésions trachéales post-trachéostomie et ventilation mécanique appartient à Andrews et Pearson . Dans cette étude prospective, sur une période de deux ans, qui comprenait 220 patients trachéotomisés et critiques (dont 103 ont survécu), deux fistules œsophagotrachéales se sont développées.
À l’heure actuelle, l’intubation prolongée est la principale cause de fistule trachéo-œsophagienne bénigne, bien que l’introduction de brassards de tubes endotrachéaux à haut volume et basse pression ait réduit l’incidence de cette complication. L’incidence se situe entre 0,3 et 3 % chez les patients sous ventilation mécanique prolongée. La trachéotomie ne semble pas diminuer le risque de développer une fistule œsophagotrachéale post-intubation.
Pathogénie
Le mécanisme pathogénique est représenté par le traumatisme chronique de l’intubation trachéale prolongée. La pression résultant de la manchette hyper gonflée de la sonde endotrachéale sur la paroi membranaire postérieure, le plus souvent contre une sonde nasogastrique rigide, produit une nécrose ischémique qui affecte également la paroi antérieure de l’œsophage, le résultat étant une communication anormale. Habituellement, dans ces situations, une sténose trachéale coexiste (figure 1).
Formation d’une fistule trachéo-sophagienne chez un patient canulé. La fistule se situe quelques centimètres en dessous de la stomie et associe une sténose trachéale. D’après Grillo HC. Surgery of the tracheal and bronchi, 2004, BC Decker Inc. Hamilton London
Très rarement, les fistules peuvent résulter d’escarres situées à l’extrémité d’une canule à angulation postérieure, ainsi que de la pression d’une sonde rigide transoesophagienne. Dans ce cas, il manque une lésion trachéale circonférentielle. Si la fistule œsophagotrachéale est située au même niveau que la stomie, le mécanisme pathogène pourrait être une blessure trachéo-œsophagienne directe lors de la trachéotomie.
Un certain nombre de facteurs de risque tels que les suivants sont mentionnés : pression élevée des voies aériennes pendant la ventilation mécanique, mobilité excessive de la sonde endotrachéale, durée prolongée de l’intubation, traitement aux stéroïdes, diabète insulinodépendant, mauvais état nutritionnel, hypoxie chronique dans les maladies cardiopulmonaires, épisodes prolongés d’hypotension, anémie chronique, sepsis et reflux gastro-œsophagien. Facteurs de risque associés signalés par Payne : sexe féminin et âge avancé.
Pathologie
La localisation de la fistule post-intubation est élevée, dans la moitié crâniale de la trachée et, dans le cas des patients ayant subi une trachéotomie, à 1 à 2 cm distaux de la stomie, à l’emplacement de la manchette endotrachéale. La déviation de l’axe gauche de l’œsophage cervical et thoracique supérieur détermine la localisation de la fistule au bord gauche de la paroi membraneuse.
Les dimensions sont variables, mais la plupart des fistules sont « géantes » (4-5 cm), sur toute la largeur de la paroi postérieure étant détruite.
Le processus de formation de la fistule est long. L’inflammation périlésionnelle lie les parois trachéales et œsophagiennes, de sorte qu’une médiastinite ne se produit jamais. La guérison spontanée de la fistule est illusoire car les bords sont épithélialisés. Dans de nombreux cas, la formation de la fistule est associée à une destruction trachéale circonférentielle produite par le même mécanisme de nécrose ischémique. Cette association nécessite une résection trachéale et une anastomose termino-terminale .
Présentation clinique
Les manifestations cliniques diffèrent, selon l’état respiratoire du patient.
Chez les patients sous assistance ventilatoire :
– fuites d’air même avec un brassard hypergonflé
– distension abdominale associée à des bruits air-liquide rythmés par la ventilation
– contamination trachéobronchique par des aliments et des sécrétions digestives (suc gastrique, bile)
– suppuration broncho-pulmonaire
Chez les patients à respiration normale et à alimentation orale :
– signe de l’ONO (déglutition suivie de toux – en l’absence d’autres troubles de la déglutition)
– expectoration de restes alimentaires et de sécrétions colorées par la bile
– suppuration broncho-pulmonaire avec détérioration respiratoire
De par leur localisation (2 cm distaux de la stomie), les fistules post-trachéostomie peuvent être observées par voie transstomale après décannulation.
Chez un patient canulé et alimenté par voie orale, l’ingestion d’une solution de colorant bleu de méthylène pourrait constituer un diagnostic (le colorant est craché par la canule).
Etudes imagées
La radiographie thoracique peut montrer une dilatation de l’œsophage (distale de la fistule) et de l’estomac . Elle peut mettre en évidence l’hyper-transparence due à une manchette endotrachéale trop gonflée dont le diamètre est supérieur à 35 mm (signe indirect de fistule) . Il peut également révéler les signes radiologiques d’abcès pulmonaires secondaires.
L’œsophagramme est particulièrement utile lorsque l’examen endoscopique n’est pas possible. L’ingestion d’une petite quantité de produit de contraste révèle généralement le site de la fistule et le trajet anormal du produit de contraste dans l’arbre trachéobronchique. Un produit de contraste qui produit une inflammation bronchique minime doit être utilisé.
Si une fistule trachéo-œsophagienne est suspectée, l’investigation la plus précise et qui doit toujours être réalisée est la bronchoscopie. Elle identifie le site (en relation avec la glotte, le cartilage cricoïde, la carène et avec une éventuelle stomie trachéale), la taille de la fistule et la longueur des segments normaux des voies aériennes. La bronchoscopie révèle également l’association possible d’une destruction trachéale circonférentielle. La lumière œsophagienne et une sonde nasogastrique peuvent être observées à travers le défaut pariétal. En cas de doute sur le diagnostic, une solution de bleu de méthylène peut être instillée sur la sonde naso-œsophagienne (figure 2).
Apparition endoscopique d’une énorme fistule (plus grande que la lumière trachéale). La sonde nasogastrique peut être observée dans la lumière œsophagienne
L’isophagoscopie a moins de chances de mettre en évidence la fistule (surtout lorsque ses dimensions sont réduites), qui peut être cachée par les plis muqueux longitudinaux.
L’exploration trachéobronchique combinée écho-endoscopiqueEBUS permet de connaître l’état des tissus péritrachéaux.
L’examen tomodensitométrique n’est pas nécessaire au diagnostic de la fistule trachéo-œsophagienne, mais il permet d’en confirmer la présence, l’éventuelle sténose associée et la suppuration broncho-pulmonaire (figure 3).
TDM d’une fistule trachéo-œsophagienne géante. Large communication et destruction totale de la structure cartilagineuse de la trachée
Gestion thérapeutique
Le traitement est difficile en raison des nombreux déficits des patients : mauvais état respiratoire (infection pulmonaire, ventilation mécanique), état biologique sévère, mauvais état nutritionnel et présence de maladies associées (cardiovasculaires, neurologiques).
Le moment optimal pour la chirurgie est établi lorsque le patient ne nécessite plus de ventilation mécanique et que son état biologique est amélioré . Les patients sous ventilation mécanique ne sont pas candidats à la chirurgie en raison de l’effet négatif de l’intubation trachéale sur l’anastomose et la suture œsophagienne, avec un risque très élevé de complications. Dans ces cas, un traitement conservateur est choisi. Le pronostic général sera pris en compte. Un mauvais pronostic à court terme exclut la chirurgie.
Le traitement conservateur est parfois utilisé comme une préparation avant la chirurgie. Les objectifs sont l’arrêt de la contamination de l’arbre trachéobronchique par le contenu digestif, la résolution de la suppuration broncho-pulmonaire, l’amélioration de l’état nutritionnel du patient et le sevrage du ventilateur.
Si une sonde nasogastrique est présente, elle sera extraite et, chez les patients conscients, l’alimentation orale sera arrêtée. Une gastrostomie de drainage et une jéjunostomie d’alimentation seront installées. Cela peut se faire par laparotomie, ou par chirurgie mini-invasive (jéjunostomie laparoscopique ou technique combinée endoscopique percutanée). Le patient sera maintenu avec le corps surélevé à 45 degrés au moins quelques heures après les repas. Des médicaments antisécrétoires et prokinétiques seront associés pour prévenir le reflux gastro-œsophagien. Le brassard de la canule de trachéotomie sera placé en distal de la fistule sous contrôle endoscopique et sera gonflé avec la quantité minimale d’air permettant d’étanchéifier la trachée. Une aspiration bronchique répétée sera effectuée. La dérivation œsophagienne n’est presque jamais nécessaire. La petite quantité de salive, qui peut contaminer l’arbre trachéobronchique, ne pose généralement pas de problème. Un médicament de type atropine peut être administré afin de minimiser la sécrétion de salive. Dans des circonstances exceptionnelles, lorsqu’une dérivation œsophagienne est nécessaire, la fistule cervico-œsophagienne sera terminale et non en continuité (en divisant l’œsophage immédiatement proximal de la fistule et l’extrémité distale de l’œsophage sera fermée). Une aspiration continue par gastrostomie est suffisante pour prévenir le reflux gastro-œsophagien.
Les nécessités énergétiques d’un patient immobilisé sont de l’ordre de 20-25 kcal / kg / jour et de 30-35 kcal / kg / jour chez les patients ayant une activité physique. La nutrition parentérale ne sera utilisée que temporairement en complément de l’apport entéral, qui est obligatoire. La guérison de la suppuration pulmonaire est obtenue par une antibiothérapie et une physiothérapie respiratoire.
La littérature mentionne des succès sporadiques en utilisant un traitement endoscopique. Clerf et al. ont montré qu’il est possible de fermer la fistule par cautérisation endoscopique avec de petits cristaux d’hydroxyde de sodium .
D’autres solutions endoscopiques ont été proposées, comme l’excision minimale des bords et la fermeture de l’orifice œsophagien avec de la colle de fibrine ou des clips .
L’implantation d’un stent trachéal et/ou œsophagien a été utilisée pour le traitement endoscopique de la fistule chez les patients présentant une contre-indication chirurgicale .
La pose d’une endoprothèse trachéale peut être prise en compte dans les situations suivantes : lésion proximale (une endoprothèse œsophagienne à cet endroit interférerait avec la compétence du sphincter de l’œsophage supérieur), l’association d’une sténose trachéale due à la destruction du cartilage, après la pose antérieure d’une endoprothèse endo-œsophagienne sans colmatage de la fistule ou si la pose d’une endoprothèse œsophagienne est impossible. En outre, si l’on craint qu’une endoprothèse œsophagienne ne réduise (après l’avoir élargie) la lumière trachéale, l’endoprothèse sera placée dans la trachée. La longueur de l’endoprothèse doit dépasser de 2 à 3 cm crânialement et caudalement les limites de la fistule.
Les endoprothèses en silicone rigide, très efficaces dans la palliation des sténoses néoplasiques, présentent plusieurs inconvénients pour les sténoses trachéales bénignes : taux élevé de migration, petit diamètre interne dû à l’épaisseur de la paroi en silicone, absence de réépithélialisation et absence d’effondrement lors de la toux (ce qui entraîne des difficultés d’évacuation des sécrétions). Dans les années 1990, les endoprothèses métalliques auto-expansibles ont remplacé les prothèses en plastique rigide pour tenter de résoudre ces déficiences. Cependant, les stents métalliques présentent également des inconvénients : ils peuvent provoquer une perforation de la paroi trachéale avec de possibles lésions vasculaires, peuvent former un tissu granulomateux exubérant avec une sténose.
Les stents métalliques partiellement couverts sont une acquisition plus récente. Elles développent une réaction moins granuleuse et peuvent également être extraites plus facilement.
Une option intéressante pour l’avenir pourrait être les stents biodégradables, qui ont des taux de migration plus faibles et ne nécessitent pas d’être extraits . Récemment (disponibles aux États-Unis depuis 2003), des endoprothèses plastiques auto-expansibles ont été introduites.
Dans le cas de la pose d’une endoprothèse sur une fistule trachéo-œsophagienne, il convient d’utiliser une endoprothèse couverte qui peut être extraite après 3-4 semaines. Après l’extraction du stent, on vérifie la présence résiduelle de la fistule. Si elle n’est pas complètement guérie, une autre endoprothèse couverte sera placée pendant 4 à 6 semaines supplémentaires. Dans 35% des cas, la fistule trachéo-œsophagienne récidive.
Chirurgie
L’objectif est de fermer la fistule par une suture séparée des orifices fistuleux. Toute zone du parenchyme pulmonaire présentant des lésions irréversibles doit être réséquée dans la même séance opératoire. En cas de sténose trachéale simultanée, une résection trachéale segmentaire et une anastomose termino-terminale seront associées. Dans les deux situations, la plupart des auteurs recommandent l’interposition de tissus viables entre les deux sutures, bien que selon certains avis, cela ne soit pas obligatoire. L’opération sera réalisée en une seule séance comme décrit par Grillo et al. en 1976 . Cette approche est utilisée par d’autres auteurs . Dans certains cas, la sténose trachéale peut être trop longue et ne peut être réséquée. Après la réparation de la fistule, la trachée sera endiguée avec un tube en T permanent. Il existe des communications sporadiques de chirurgie plus étendue dans de tels cas. Gallan et al. ont rapporté un cas de fistule éso trachéale associée à une sténose trachéale de 6,5 cm de longueur, dans lequel les auteurs ont réalisé une trachéoplastie à paroi membraneuse en utilisant une paroi œsophagienne après avoir exclu l’œsophage et réalisé un by-pass œsophago-gastrique avec greffe colique.
Anesthésie
Les grandes fistules peuvent poser des problèmes pendant l’anesthésie. La mise en place d’une manchette de tube endotrachéal est nécessaire, de préférence sous contrôle endoscopique , entre la fistule et la carène, pour éviter les pertes de gaz anesthésiques peropératoires. L’anesthésie peut être initiée sur la canule de trachéotomie généralement préexistante, ou le patient peut être intubé par voie orotrachéale. Si une résection trachéale est associée, après avoir divisé la trachée en distal jusqu’à la sténose, une intubation temporaire à travers le champ opératoire sera réalisée.
Une aspiration continue sur la sonde de gastrostomie sera réalisée afin d’éviter l’accumulation de gaz anesthésique échappé par la fistule dans l’estomac. Une sonde intra-œsophagienne sera placée afin de faciliter le marquage peropératoire de l’œsophage.
Approche cervicale ou cervico-médiastinale
La plupart des fistules sont situées dans la région cervicale, à l’emplacement de la manchette de la sonde de trachéotomie, de sorte qu’une cervicotomie transversale ou en « Y » est généralement suffisante pour y accéder. L’incision peut circonscrire la stomie. Très rarement il est nécessaire d’associer une sternotomie médiane partielle, si la fistule se situe dans le thorax.
Le lambeau crânien est préparé jusqu’à l’os hyoïde et le distal jusqu’aux articulations sternoclaviculaires. L’isthme thyroïdien est sectionné entre les pinces et une dissection des lobes thyroïdiens à partir de la trachée est réalisée. La dissection progresse ensuite dans un plan strictement trachéal, ainsi, les nerfs laryngés récurrents (situés dans les sillons trachéo-oesophagiens) seront évités. Leur dissection et leur mise en évidence ne sont ni nécessaires ni souhaitables. L’espace trachéo-oesophagien est pénétré immédiatement en distal de la fistule. La dissection circonférentielle de la trachée distale ne sera pas étendue sur plus de 1 à 2 cm sous le plan distal de la fistule et de la sténose trachéale (généralement pas plus de 2 cartilages libres), afin de ne pas dé-vasculariser la trachée restante. Une dissection circonférentielle de l’œsophage n’est pas nécessaire mais les parois antérolatérales doivent être suffisamment libérées au niveau de la fistule pour permettre une suture longitudinale du défaut sans tension. La localisation haute de la fistule, avec la limite proximale près du cricoïde, empêche souvent la dissection postérieure à ce niveau, en raison du danger de léser les nerfs laryngés récurrents à l’entrée dans le larynx. Des sutures de traction latérales sont placées aux marges proximale et distale de la résection trachéale. La trachée est sectionnée immédiatement distalement par rapport au segment sténosé avec intubation à travers le champ opératoire. L’extrémité proximale de la trachée est tirée et une dissection latérale complète de la fistule est effectuée. La fistule est sectionnée en préservant autant que possible la paroi œsophagienne normale. L’extrémité proximale de la fistule est atteinte en libérant l’espace entre la trachée et l’œsophage. La trachée est sectionnée de façon proximale, au-dessus du segment sténosé et le segment trachéal sténosé et fistulisé est retiré du champ opératoire (figure 4).
Fistule esophagotrachéale associée à une destruction segmentaire complète de la trachée tant au niveau du site de la stomie que de la manchette de la canule. Abord par cervicotomie en « Y ». Après section trachéale distale, on procède à l’intubation à travers le champ opératoire. Notez le segment trachéal à réséquer, tiré vers le haut de l’œsophage. L’orifice œsophagien est ouvert avec des sutures de traction. Lumière trachéale proximale montrée avec une pince de Kocher
L’œsophage est suturé longitudinalement en deux couches avec de la soie 4-0 ou du Vicryl (figure 5).
Résection trachéale et suture œsophagienne terminées. Notez le calibre et la structure normaux de l’extrémité trachéale proximale
La première couche réunit la muqueuse et la sous-muqueuse par des sutures inversées interrompues en technique Sweet avec des nœuds noués sur la face interne. Le feuillet musculaire œsophagien est ensuite fermé à la manière de Lembert. L’étanchéité de la suture œsophagienne est vérifiée par l’instillation d’une solution de bleu de méthylène par la sonde naso-œsophagienne, retirée à ce niveau. La suture œsophagienne est recouverte d’un lambeau musculaire pédiculé réalisé à partir du muscle sternohyoïdien, détaché de son insertion sur l’hyoïde. Le lambeau est fixé circonférentiellement autour de la suture œsophagienne. Les extrémités trachéales sont anastomosées selon la technique habituelle (sutures séparées de Vicryl 3-0, avec les nœuds à l’extérieur, en partant de la paroi postérieure). La tension dans l’anastomose est réduite en mobilisant la trachée (obtenue par une dissection émoussée de la paroi antérolatérale) et par une flexion cervicale. Parfois, des procédures de libération du larynx pourraient être nécessaires.
Il existe des fistules dites « géantes » dans lesquelles la fistule est plus longue que le segment trachéal avec une destruction circonférentielle du cartilage. Dans ce cas, une résection trachéale étendue, jusqu’au point distal de la fistule, n’est pas recommandée. Dans ce cas, seul le segment trachéal entièrement détruit sera réséqué. Distalement à la zone réséquée, la paroi membranaire trachéale, affectée par la fistule peut être reconstruite en préparant et en « empruntant » une partie de la paroi œsophagienne.
Selon la position de la stomie par rapport au segment sténosé, très proche ou séparé par un segment trachéal normal (deux cartilages ou plus), la stomie sera incluse dans le segment trachéal à réséquer, ou bien elle sera laissée en place, pour ne pas dépasser la limite de la résection trachéale. Cependant, si un processus inflammatoire, granulomateux affecte le segment intermédiaire, il est plus pratique de l’inclure dans la résection trachéale.
Fermeture de fistule trachéale sans résection
Si la fistule n’associe pas de sténose trachéale, la résection trachéale n’est pas nécessaire. L’approche cervicale peut se faire par cervicotomie transversale ou en « Y », mais aussi par une incision oblique au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le côté gauche est préféré, car l’encerclement de l’œsophage est plus facile, le nerf laryngé récurrent droit étant plus éloigné de l’œsophage que le gauche, du fait de son origine plus haute. L’incision oblique ne sera pas utilisée en cas de fistule récurrente. L’incision transversale, éventuellement prolongée obliquement vers le haut, sera utilisée chaque fois qu’une dissection trachéale circonférentielle est nécessaire et surtout lors de réinterventions après des tentatives infructueuses.
Après dissection de la fistule, celle-ci sera sectionnée, en préservant suffisamment la paroi trachéale membraneuse, aussi près de l’œsophage que possible (figures 6,77). L’œsophage est suturé longitudinalement en utilisant la technique décrite, puis la paroi trachéale membraneuse postérieure (Fig. 8).
Fistule sans sténose trachéale. Approche par cervicotomie en « Y » et sternotomie partielle. La fistule est encerclée
Excision de fistule avec ouverture de l’orifice œsophagien
Sutures trachéales et œsophagiennes
Un lambeau musculaire pédiculaire est interposé entre les deux sutures. Si les dimensions de la fistule sont importantes, un abord antérieur est obligatoire, suivi d’une dissection trachéale primaire. Parfois, une résection segmentaire peut être tactiquement nécessaire en l’absence de lésions cartilagineuses circonférentielles, pour permettre l’approche de la fistule.
Approche trans-thoracique
Dans les rares situations de fistule trachéo-œsophagienne intrathoracique, située immédiatement au-dessus de la carène, ou de fistules broncho-œsophagiennes, l’approche sera une thoracotomie postérolatérale droite à travers le quatrième espace intercostal, après une intubation pulmonaire gauche unilatérale. Dans la fistule broncho-oesophagienne gauche, l’approche est une thoracotomie gauche. La section de la veine Azygos permet d’accéder à la trachée distale et à la carène. L’œsophage est disséqué de façon circonférentielle, crânialement et caudalement à partir de la fistule, et est encerclé pour une traction des deux pôles. La fistule et les partenaires sont traités selon la technique décrite et une plastie musculaire, (utilisant un lambeau pédiculaire de muscle intercostal prélevé au moment de la thoracotomie), est réalisée.
Soins postopératoires
Lorsque la résection trachéale est associée, le patient maintiendra une flexion cervicale pendant 7 à 10 jours. La suture » gardienne « , entre le menton et la peau présternale permet d’éviter une surextension accidentelle. Les patients sont extubés en salle d’opération, puis transférés dans le service de soins intensifs. La nécessité d’une ventilation mécanique postopératoire temporaire est un facteur de risque important de déhiscence anastomotique. Si une assistance ventilatoire est nécessaire, on utilisera une sonde endotrachéale sans gonflage du brassard ou une trachéotomie distale par rapport à l’anastomose. La nutrition orale est interdite 10-14 jours, l’alimentation entérale par sonde de jéjunostomie étant réalisée précocement (12-24 heures postopératoires). La cicatrisation est vérifiée deux semaines après la chirurgie par une étude de contraste.