Sir,
Une femme de 33 ans s’est présentée avec une douleur thoracique pleurétique droite et une expectoration de crachats mucopurulents, malodorants et salés depuis un an. Elle avait des antécédents de contact étroit avec un chien de compagnie au cours des deux dernières années. L’examen général et l’examen systémique n’ont révélé aucune anomalie. Le nombre absolu d’éosinophiles était de 800/cmm. L’examen microscopique de l’expectoration à la recherche de bacilles acido-alcooliques était négatif. La radiographie pulmonaire a révélé une opacité homogène dans le lobe inférieur droit. La tomographie assistée par ordinateur (CECT) du thorax a montré deux opacités arrondies et hétérogènes (1 × 1 cm et 1,5 × 2 cm, respectivement) avec la présence de poches d’air dans les lésions – le « signe des bulles d’air ». L’échographie (USG) du thorax a révélé une collection localisée de liquide avec une organisation échogène à l’intérieur. L’aspiration guidée par USG de la lésion a révélé la présence d’un matériau visqueux. La cytologie du frottis a montré des structures membranaires fragmentées et laminées ainsi que des agrégats de cellules inflammatoires dégénérées dans un fond de liquide protéique. La bronchoscopie à fibre optique n’a pas révélé de lésion endobronchique. L’USG de l’abdomen entier n’a pas révélé de kyste dans les organes intra-abdominaux. Le taux sérique d’IgG anti-échinocoque était de 26,41 U/ml (valeur normale : <8 U/ml, méthode ELISA). Un diagnostic de kyste hydatique infecté dans le poumon droit a été posé et un comprimé d’albendazole, 400 mg deux fois par jour, a été commencé. Le patient a été référé au département de chirurgie cardiothoracique pour la suite de la prise en charge et du suivi.
Charte X-.ray-PA et vue latérale droite montrant une opacité homogène du lobe inférieur droit avec épargne de l’angle costophrénique droit
CECT thorax montrant le signe « Air – bulle »
FNAC montrant des structures membranaires fragmentées avec laminage
Echinococcose, une zoonose causée par Echinococcus granulosus, est endémique en Inde et touche principalement le foie et les poumons. La plupart des kystes pulmonaires sont asymptomatiques et deviennent cliniquement évidents à la suite de complications comme la rupture du kyste et une infection secondaire. Les kystes pulmonaires sont généralement solitaires et ne touchent qu’un seul lobe, principalement le lobe inférieur, et plus fréquemment le lobe droit. Structurellement, les kystes se composent d’un péricycle, d’un exocyste et d’un endocyste de l’extérieur vers l’intérieur.
Les kystes échinococciques comportent un risque élevé de rupture avec un ensemencement ultérieur des autres viscères et une infection secondaire. La rupture peut entraîner une réaction anaphylactique. Les symptômes respiratoires les plus courants du kyste hydatique rompu sont la toux avec expectoration fétide. La tomographie par ordinateur du thorax est la modalité diagnostique de choix pour le kyste hydatique pulmonaire. La plupart des kystes pulmonaires intacts se présentent comme des lésions solides de densité fluide sur la CECT du thorax. Mais les kystes rompus présentent presque toujours une variété d’apparences radiologiques en raison des différentes combinaisons de membrane affaissée, d’air et de liquide, ce qui rend leur diagnostic difficile. Parfois, une infection bactérienne secondaire survient sur le kyste rompu avec une augmentation subséquente des nombres d’atténuation dans le thorax CECT. En raison de la densité solide du kyste, la différenciation avec un néoplasme pulmonaire est généralement impossible. Un test sérologique comme les IgG anti-échinocoques est utile chez la plupart des patients pour le diagnostic final, mais une réponse immunologique mesurable peut ne pas se développer chez quelques patients.
Le kyste hydatique pulmonaire peut se rompre par le péricycle uniquement ou par le péricycle, l’exocyste et l’endocyste avec expulsion du contenu intrakystique dans les voies respiratoires. Un certain nombre de signes radiologiques de kystes rompus sont décrits, notamment le signe du croissant, le signe du nénuphar, le kyste fille, le signe du double arc, le signe de l’anneau dans l’anneau, le signe du serpent et le signe de la rotation ou du tourbillon. Lorsqu’il y a dissection de l’air entre le péricycle et la membrane parasite, en raison de l’érosion d’une bronchiole par un kyste en expansion, on observe le signe de la « bulle d’air ». Le signe de la « bulle d’air », qui est un signe radiologique relativement récent, s’avère très sensible et spécifique (sensibilité de 85,7 % et spécificité de 96,6 %) pour établir le diagnostic de kyste hydatique infecté et rompu. Le signe de la bulle d’air est mieux vu dans la fenêtre médiastinale comme une ou plusieurs petites zones radiotransparentes arrondies avec des marges nettes à la périphérie d’une lésion de masse solide.