La dexmédétomidine, depuis son autorisation en 1999, semble gagner une place dans l’unité de soins intensifs (USI) comme agent sédatif plus sûr, remplaçant habilement ses prédécesseurs comme le propofol, les benzodiazépines, etc. Il combine les propriétés de sédation et d’analgésie, sans compromettre la respiration et la coopération. Le seul problème semble être l’effet hémodynamique, qui s’est également avéré statistiquement insignifiant. Pourtant, son importance clinique ne peut être négligée.
Une plongée dans l’océan internet éclairerait les lecteurs sur le nombre incalculable d’articles de recherche favorisant presque tous l’utilisation de la Dexmédétomidine. Ces publications de recherche ont analysé la perfusion à court et à long terme de la Dexmédétomidine, soit comme agent principal, soit en comparaison avec d’autres sédatifs. Dans l’article publié dans ce numéro « Evaluation of Long-term Infusion of Dexmedetomidine in Critically ill Patients : A Retrospective Analysis », les auteurs ont comparé les effets d’une perfusion de Dexmedetomidine à long terme et à court terme dans l’unité de soins intensifs, ce qui est bien sûr une perspective plus récente. La conception de l’étude, bien qu’elle soit rétrospective et malgré certaines limites, permet de faire la lumière sur le profil de sécurité de la perfusion de Dexmedetomidine à long terme. Les résultats de leur analyse montrent une certaine sécurité en termes d’événements cardiovasculaires lorsqu’on compare les perfusions à court et à long terme. De plus, les patients sous perfusion à long terme étaient similaires à ceux sous perfusion à court terme en ce qui concerne la durée de la ventilation, la durée du séjour en soins intensifs et la mortalité. Les résultats de l’étude nous persuadent d’accepter la sécurité de la Dexmedetomidine lorsqu’elle est perfusée pendant de longues périodes. Des preuves de soutien peuvent être obtenues grâce aux études approfondies menées par Shehabi et al, Riker et al, Guinter et al, Takayuki, Lirola et al, et plusieurs autres auteurs.
Siobal et al, en 2006, avaient publié une étude pilote utilisant la dexmédétomidine pour faciliter l’extubation des patients en USI. Ils ont conclu que la Dexmédétomidine, semble maintenir une sédation adéquate sans instabilité hémodynamique ou dépression de la commande respiratoire, et peut donc faciliter l’extubation chez les patients agités difficiles à sevrer.
La même année, Enomoto et al, ont utilisé la Dexmédétomidine pendant plus de 2 mois sur un nourrisson de 9 mois atteint de cirrhose hépatique, qui a subi une transplantation hépatique. Les conditions respiratoires se sont améliorées lorsque la Dexmedetomidine a été ajoutée au midazolam et au fentanyl. Il a ensuite été extubé avec succès 10 semaines plus tard. Ils n’ont constaté aucun effet indésirable grave ni aucune perturbation de la fonction hépatique lorsque la Dexmedetomidine a été utilisée en perfusion prolongée jusqu’à 1,4 mcg/kg/h. Wolf et al, en 2001, avaient utilisé la Dexmédétomidine sur 6 patients présentant une insuffisance rénale sévère. Des modèles pharmacocinétiques à deux compartiments ont été ajustés aux données de concentration du médicament en fonction du temps. Ils ont également déterminé ses effets hémodynamiques, respiratoires et sédatifs et n’ont observé aucune différence entre les groupes atteints d’insuffisance rénale et les groupes témoins en ce qui concerne le volume de distribution à l’état d’équilibre. Cependant, la dexmédétomidine a entraîné une sédation plus prolongée chez les sujets atteints de maladie rénale. Une légère réduction de la pression artérielle a été observée chez la plupart des volontaires, mais elle était cliniquement insignifiante. D’après les études antérieures d’Enomoto et al. et de Wolf et al. il est clair que même dans un état hépatique ou rénal compromis, des perfusions prolongées de Dexmedetomidine sont peu susceptibles de perturber l’homéostasie. Il ne semble pas y avoir de preuve d’une accumulation significative de produits métaboliques qui limiterait l’utilisation prolongée de la Dexmédétomidine. Dans l’étude la plus récente de Lirola et al, un métabolite appelé H3 a été quantifié, mais semble n’avoir pratiquement aucune activité pharmacologique pertinente.
Dans un rapport de cas, Alan S Multz, a employé la Dexmédétomidine en perfusion prolongée pour traiter le sevrage induit par la sédation chez un polytoxicomane atteint de SDRA, qui a ensuite été sevré avec succès. Dans un autre rapport de cas, JamilDarrouj avait utilisé la Dexmedetomidine dans le traitement du sevrage alcoolique. De telles anecdotes favorisent l’utilisation de la Dexmedetomidine chez les adultes pour une perfusion prolongée dans l’USI. En 2007, Reiter et al. ont effectué une étude rétrospective des dossiers médicaux de 29 patients âgés de 18 ans ou moins, qui avaient reçu une perfusion de Dexmedetomidine pendant plus de 24 heures (entre 32 et 378 heures). Ils ont conclu que les perfusions prolongées étaient associées à une réduction des médicaments concomitants d’analgésie et de sédation, avec une réduction statistiquement significative de la fréquence cardiaque. Guinter et al, en 2010, ont effectué une revue de la littérature pour évaluer les preuves cliniques concernant l’efficacité et la sécurité de la Dexmedetomidine pendant plus de 24 h. Un total de 11 études a été identifié. Parmi ces essais, 6 incluaient des patients adultes et 5 des patients pédiatriques. Parmi les 6 essais chez l’adulte, 3 essais comparatifs ont démontré une efficacité similaire à celle des benzodiazépines (c’est-à-dire midazolam et lorazépam) ou du propofol, avec une réduction de l’incidence du délire et du coma associée à la Dexmédétomidine. Dans les essais non comparatifs, la Dexmédétomidine a été efficace pour atteindre les objectifs de sédation avec seulement des effets indésirables légers. Dans les 5 essais pédiatriques évalués, bien que l’efficacité pour atteindre un score cible sur l’échelle de sédation n’ait pas pu être évaluée, la sécurité de la Dexmédétomidine a été démontrée pendant une durée d’utilisation prolongée. Dans toutes les études évaluées, la Dexmédétomidine a été associée à une bradycardie. Cependant, il n’y a pas eu de rapports d’effets de sevrage, y compris la tachycardie de rebond et l’hypertension, à l’arrêt de la perfusion de Dexmedetomidine.
Takayuki Kunisawa, dans son examen de la perfusion prolongée de Dexmedetomidine à des doses variables (0,1-2.5 μg/kg/h) et des durées allant jusqu’à 30 jours, a discuté de la littérature examinant l’utilisation prolongée de la dexmédétomidine, ajoutant plus de preuves de soutien à l’efficacité et à la sécurité de la dexmédétomidine lorsqu’elle est utilisée pendant plus de 24 h. Il a conclu que le principal avantage de la dexmédétomidine est une réduction de l’incidence du délireet du coma pendant la sédation à long terme dans le cadre de l’unité de soins intensifs. L’analyse secondaire a montré une réduction de l’incidence de l’infection, en raison d’un séjour plus court, ainsi qu’un coût moindre de l’unité de soins intensifs lorsque des perfusions prolongées étaient utilisées. Joseph D Tobias, a analysé les différents essais menés sur l’administration à long terme de la dexmedetomidine dans la population pédiatrique. Des problèmes tels que la tachyphylaxie, le retrait et le rebond après l’arrêt brutal de la perfusion prolongée ont été abordés. Des événements neurologiques ont même été rapportés. Heureusement, aucun problème de ce type ne semble se poser chez les adultes. Riker et al. ont rapporté que l’hypertension et la tachycardie de rebond ne se sont pas produites après l’arrêt brutal de la perfusion de dexmedetomidine. Les études menées par Ruokonen et al, Venn et al, et Shehabi et al, soutiennent ces observations avec plus de preuves.
Lirola et al, en 2011, ont fait une recherche détaillée concernant la pharmacocinétique de la perfusion prolongée d’une dose élevée de Dexmedetomidine chez les patients gravement malades. Cette étude a été conçue pour caractériser la pharmacocinétique des perfusions prolongées de Dexmedetomidine et plus particulièrement pour évaluer la linéarité des doses élevées. La Dexmédétomidine a été poursuivie aussi longtemps que nécessaire jusqu’à un maximum de 14 jours. Ils ont également quantifié pour la première fois chez l’homme les concentrations du métabolite H-3 de la Dexmédétomidine, auparavant mal caractérisé. Le résultat de leur étude suggère que la Dexmedetomidine obéit à une pharmacocinétique linéaire jusqu’à la dose de 2,5 mcg/kg/h. Ils n’ont pas pu établir de nouveaux résultats de sécurité malgré le schéma posologique élevé et les perfusions prolongées.
Un total de 24 essais impliquant 2 419 patients gravement malades de plus de 11 pays ont été identifiés et soumis à une méta-analyse par Jen et al, (2010). Cette méta-analyse a montré qu’une hétérogénéité significative existait entre les études sur la Dexmédétomidine. Ils ont conclu que la Dexmédétomidine réduisait la durée du séjour en USI. Le risque de bradycardie était toutefois plus élevé lorsqu’une dose de charge et des doses d’entretien élevées de dexmédétomidine étaient utilisées.
D’après les discussions ci-dessus, il est évident que la Dexmédétomidine a favorisé une meilleure pratique du sevrage, en douceur et même plus tôt. Son potentiel de réduction de la durée du séjour en USI a ouvert la voie à l’exploitation de ses avantages prometteurs tels que la réduction des coûts ainsi que des taux d’infection plus faibles que les agents sédatifs traditionnels. Les preuves continuent de s’accumuler grâce à plusieurs études prospectives axées sur la perfusion prolongée de Dexmedetomidine. Il est clair que les avantages l’emportent sur les petits risques encourus lors du traitement des patients gravement malades dans l’unité de soins intensifs. L’approbation de l’administration à long terme de la dexmédétomidine est en hausse depuis 2008 (Colombie) jusqu’à aujourd’hui (le Japon étant le 6e pays). Avec sa pharmacodynamique unique, la Dexmedetomidine pourrait devenir LE CHOIX de la sédation en USI et trouverait une place indéniable dans les archives des soins intensifs. Un tel jour n’est pas si lointain.