DISCUSSION
L’artère brachiocéphalique est la plus grande branche de l’arc aortique et est également connue sous le nom d’artère brachiale ou d’artère innominée. Elle se prolonge distalement dans l’artère carotide droite et l’artère sous-clavière droite et fournit du sang à l’hémisphère cérébral droit et au membre supérieur droit. Par conséquent, les patients présentant une sténose de l’artère brachiocéphalique ont souvent des vertiges et une absence de pouls dans le membre supérieur droit. L’évolution de cette affection peut entraîner une gangrène ischémique du membre supérieur droit et un infarctus cérébral causé par une ischémie de la circulation postérieure. Les causes courantes de sténose de l’artère brachiocéphalique sont l’athérosclérose, l’artérite multiple et l’artérite radique. Il existe plusieurs traitements pour les patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire ischémique qui présentent des symptômes ischémiques importants ou qui ne sont pas traités par des médicaments. On peut choisir le stripping endovasculaire traditionnel, la revascularisation intracrânienne et extravasculaire, ou le traitement endovasculaire interventionnel. Le stripping endovasculaire est l’une des premières procédures chirurgicales pouvant être utilisées en cas de sténose vasculaire cérébrale extracrânienne. C’est le premier choix pour le traitement de la sténose carotidienne dans les régions développées, comme l’Europe et les États-Unis. Plusieurs essais contrôlés randomisés multicentriques ont confirmé l’efficacité du stripping endovasculaire, comme le North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Text, l’European Carotid Surgery Test, l’Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study et l’Asymptomatic Carotid Surgery Test. La résection des plaques d’athérosclérose dans l’intima peut réduire l’incidence de l’infarctus cérébral à faible coût et avec un taux de réussite élevé. C’est donc l’une des méthodes utilisées pour prévenir et traiter les sténoses cérébrales modérées et sévères. Cependant, cette opération est plus traumatisante et a des exigences plus élevées concernant la condition physique du patient ; elle n’est donc pas adaptée aux patients dont les vaisseaux sténosés sont trop longs ou difficiles à exposer. La revascularisation intracrânienne et extracrânienne peut théoriquement améliorer l’apport sanguin intracrânien chez les patients souffrant de graves troubles hémodynamiques cérébraux ; toutefois, un essai contrôlé randomisé multicentrique international a démenti que cette méthode de traitement produise de bons effets. Plus récemment, la Carotid Occlusion Surgery Study a montré que la probabilité de survenue d’événements cérébrovasculaires récurrents chez les patients subissant un pontage n’a pas diminué. En raison de la localisation profonde et compliquée de l’artère brachiocéphalique, il est très difficile d’exposer le champ opératoire pendant la chirurgie. En revanche, la thérapie interventionnelle endovasculaire est largement utilisée en raison de ses avantages, notamment un faible traumatisme, une récupération rapide, un taux de réussite élevé, un faible taux de complications liées à l’opération et des taux de perméabilité élevés à moyen et long terme. Hüttl et al ont rapporté 89 cas de sténose ou d’occlusion de l’artère brachiocéphalique traités par thérapie interventionnelle, et leur série de cas est la plus importante publiée à ce jour. Le taux de réussite technique était de 96,6 % et le taux de suivi de 12 %, avec une période de suivi allant de 12 à 117 mois, ce qui montre que la thérapie endovasculaire est une méthode plus simple, plus sûre et plus efficace pour traiter la sténose de l’artère brachiocéphalique. Cependant, cette approche n’est pas parfaite, et la pose d’une endoprothèse vasculaire présente des limites. Par exemple, dans les cas où la protection du cerveau est insuffisante, l’incidence de l’infarctus cérébral postopératoire est plus élevée. En outre, les coûts de ce traitement sont plus élevés. Avec l’amélioration des dispositifs et des techniques d’intervention, l’incidence des complications associées a été considérablement réduite, et un nombre croissant de patients choisissent donc la thérapie interventionnelle vasculaire.
L’approche de l’artère fémorale est l’approche la plus couramment utilisée pour l’exclusion endovasculaire de l’aorte. Cependant, dans les cas impliquant un arc aortique anormal ou une distorsion évidente des artères, l’approche trans-fémorale est difficile à utiliser en raison de son faible taux de réussite et de l’incidence élevée de complications pendant la période péri-opératoire. En outre, il est également difficile d’appliquer l’approche par l’artère fémorale chez les patients présentant une dissection aortique thoracique, une maladie occlusive de l’artère ilio-fémorale ou une infection inguinale. Pour le patient dans ce cas, nous avons d’abord essayé l’approche par l’artère fémorale, mais nous n’avons pas pu faire passer le fil-guide à travers la lésion après plusieurs tentatives en raison d’une resténose sévère dans le stent. Une approche par l’artère brachiale et l’artère radiale a également été abandonnée en raison d’une sténose sévère de l’artère brachio-céphalique, et sa pulsation artérielle était difficile à détecter. Dans ces circonstances, l’approche de l’artère carotide, bien que non conventionnelle, est devenue une autre option pour établir un accès vasculaire. À l’heure actuelle, aucun article pertinent n’a rapporté la réalisation d’une artérioplastie brachiale par cette approche. Certains chercheurs ont suggéré que, par rapport à l’approche conventionnelle par l’artère fémorale, l’approche par l’artère carotide peut réduire le risque d’embolie car elle permet d’éviter une arche aortique anormale (arche aortique de type III, arche aortique longue, athérosclérose sévère de l’aorte, aorte déformée, etc.) Les complications possibles de l’utilisation de l’approche trans-carotidienne comprennent des lésions nerveuses locales, des hémorragies locales ou des hématomes. Les patients présentant une athérosclérose sévère de l’artère carotide commune ou une sténose au niveau du site de ponction ne sont pas adaptés à ce traitement s’ils ont également des antécédents de chirurgie ou de radiothérapie du cou. Bergeron a rapporté 52 cas où le stenting de l’artère carotide a été réalisé par l’approche de l’artère carotide, obtenant un taux de réussite technique de 100 % et aucun cas d’accident vasculaire cérébral, d’événement cardiovasculaire ou d’hémorragie. Ghosh et al ont rapporté avoir réalisé l’exclusion endovasculaire d’anévrismes de l’aorte abdominale via l’artère carotide et ont également obtenu des résultats satisfaisants. Dans notre cas, il était difficile d’établir un accès vasculaire par les approches conventionnelles, et l’approche de l’artère carotide a donc été adoptée. L’opération a été réussie sans aucune complication grave. En nous appuyant sur la littérature et les cas présentés dans notre travail, nous proposons que l’approche de l’artère carotide, bien que non conventionnelle, peut être utilisée pour réaliser des chirurgies sur des vaisseaux sanguins intracrâniens, extracrâniens, cérébrovasculaires et même de grande taille.
Cependant, l’approche de l’artère carotide présente des inconvénients. Si l’état de l’artère carotide est mauvais ou si le pouls carotidien est faible en raison d’une sténose ou d’une occlusion, la ponction sera difficile. De plus, aucun dispositif de protection du cerveau n’a été spécialement conçu pour l’approche par l’artère carotide, ce qui peut provoquer un détachement de la plaque pendant l’opération. Par conséquent, le choix d’un abord par l’artère carotide doit être soigneusement étudié dans ces cas. Il est suggéré d’affiner les résultats de l’angiographie cérébrale en préopératoire pour clarifier l’état des artères carotides bilatérales. Lors de la ponction de l’artère carotide cible, la ponction doit être effectuée à l’aide de Roadmap ou d’une échographie. D’une part, cela peut clarifier la position de la ponction et ainsi éviter tout dommage à la bifurcation carotidienne. D’autre part, cela peut également éviter un infarctus cérébral causé par le détachement de la plaque.
Il est plus difficile d’appliquer une hémostase par compression sur un point de ponction carotidien que sur l’artère fémorale. Des saignements et même des hématomes sous-cutanés peuvent donc facilement survenir. Dans les cas graves, un énorme hématome sous-cutané cervical peut même comprimer l’œsophage, provoquant une dyspnée. Pour éviter l’apparition de cette situation et obtenir une hémostase plus rapide et plus efficace, nous avons utilisé une agrafeuse vasculaire Perclose Proglide pour suturer le point de ponction carotidien. Des études antérieures ont indiqué que l’agrafeuse vasculaire Proglide est principalement utilisée dans le traitement endovasculaire des gros vaisseaux, l’artère fémorale étant utilisée comme point de ponction. L’agrafeuse vasculaire Proglide Perclose peut réduire le temps de récupération postopératoire et le temps passé au lit. Plus important encore, il peut également réduire les hématomes sous-cutanés et les cicatrices chirurgicales. Les patients subissant une intervention endovasculaire prennent souvent des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants pendant une longue période avant l’opération, ce qui augmente le risque de complications de l’hémostase au point de ponction. Depuis les années 1990, les dispositifs de suture vasculaire sont utilisés dans les interventions coronariennes réalisées à travers l’artère fémorale, pour lesquelles ils ont montré des avantages, tels que la réduction des temps d’hémostase et d’alitement. Par rapport à l’hémostase manuelle traditionnelle par compression, les dispositifs de suture vasculaire peuvent également réduire l’incidence des réflexes du nerf vague et des thromboses veineuses profondes causés par une compression excessive. Les principaux facteurs qui influent sur le taux de réussite de la suture sont les facteurs personnels, tels que l’obésité, la calcification grave de la paroi du vaisseau cible et la tortuosité grave des vaisseaux sanguins, ainsi que la taille de la gaine. Par conséquent, avant d’utiliser une agrafeuse vasculaire, il convient de clarifier si la situation ci-dessus existe. Les instructions du produit incluses avec l’agrafeuse vasculaire Proglide indiquent que pour les patients subissant un cathétérisme ou un traitement interventionnel, il est suggéré d’utiliser une gaine de 5F à 21F. La suture est délivrée par voie percutanée après l’intervention pour suturer le site de ponction de l’artère fémorale commune. Dans ce cas, cette approche a été utilisée pour suturer les points de ponction de la carotide ; bien que cela dépasse le cadre des applications décrites, il n’y a pas eu de complications, telles qu’une sténose vasculaire ou la formation d’un hématome sous-cutané. Enfin, des effets hémostatiques satisfaisants ont été obtenus. Par rapport aux autres méthodes d’hémostase, telles que l’hémostase par compression manuelle et la fermeture vasculaire, l’utilisation de dispositifs de suture vasculaire produit moins de complications. Cette méthode permet également de réduire le temps pendant lequel les points de ponction doivent être pressés, de raccourcir la durée de l’alitement et d’améliorer le confort du patient. Par conséquent, les auteurs estiment qu’il convient d’utiliser avec précaution une agrafeuse vasculaire pour le point de ponction vasculaire cervical. Les chirurgiens doivent être capables d’utiliser habilement les dispositifs de suture vasculaire. Le point de ponction doit être convenablement anesthésié pour éviter le réflexe du nerf vague causé par la douleur locale. L’opération doit être réalisée avec soin pour obtenir une utilisation sûre et efficace des dispositifs de suture vasculaire et rendre les patients plus confortables.