Un article de Kaiser Health News (KHN) raconte l’histoire de Beverly Dunn, bénéficiaire de Medicare. Elle a programmé son examen physique annuel, pensant que Medicare couvrirait le contrôle. Puis Dunn a reçu la facture et a rapidement appris l’information choquante que beaucoup de patients découvrent : Medicare ne couvre pas les examens physiques annuels.
Cela peut être une surprise – et une surprise coûteuse – pour les patients qui pensent que Medicare fournira la même couverture des examens physiques annuels que de nombreux payeurs privés. Si Medicare ne couvre pas les examens physiques annuels, il couvre en revanche un seul « examen physique préventif initial », suivi d’examens appelés « visites annuelles de bien-être ».
Confusé ? Vous n’êtes pas le seul. Les différences entre les examens physiques traditionnels et la façon dont Medicare aborde les examens annuels ont créé des maux de tête pour les prestataires et les bénéficiaires depuis que la visite annuelle de bien-être de Medicare a fait ses débuts en 2011.
En fait, une recherche publiée dans JAMA a révélé que seulement environ 16% des bénéficiaires de Medicare ont reçu une visite de bien-être en 2014. Bien que ce chiffre ait considérablement augmenté depuis 2011, il reste assez faible. Un facteur contributif a probablement été la confusion des bénéficiaires quant aux différences entre un examen de bien-être annuel Medicare et un examen physique annuel.
Pour les prestataires, cette confusion peut conduire à des patients mécontents, comme Beverly Dunn, et à des défis pour collecter les soldes des patients. Elle peut également contribuer à des erreurs de codage et de facturation qui déclenchent des refus et d’autres problèmes qui retardent les paiements de remboursement.
Avant d’aborder les raisons pour lesquelles « non » est la réponse à la question « Medicare paie-t-il les examens physiques annuels ? » et ce que les prestataires devraient faire pour répondre efficacement à la confusion, il est utile de définir l’examen physique annuel, la visite annuelle de bien-être et l’examen physique préventif initial.
Visite annuelle de bien-être Medicare vs examen physique annuel
Examen physique annuel
Débutons par une discussion sur le concept familier à la plupart des gens : l’examen physique annuel. En définissant ce terme, Dignity Health déclare : « Un examen physique complet couvre la tête aux pieds et dure généralement environ 30 minutes. Il mesure les signes vitaux importants – température, pression artérielle et rythme cardiaque – et évalue votre corps par l’observation, la palpation, la percussion et l’auscultation. » En outre, le médecin exécutant peut également effectuer des tests (par exemple, faire une prise de sang, demander un échantillon d’urine).
Le Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) note qu’un « examen physique de routine » n’est pas couvert par Medicare. Ainsi, les patients Medicare devront couvrir la totalité du coût du service (à moins qu’une assurance complémentaire ne fournisse une couverture).
Visite de bien-être annuelle
Venez maintenant à la visite de bien-être annuelle, parfois appelée AWV, qui a été établie par la Loi sur les soins abordables. Comme le note Medicare.gov, les bénéficiaires de la partie B de Medicare depuis plus d’un an ont droit à ce service une fois tous les 12 mois. Au cours de ces visites, un prestataire développe ou met à jour un plan de prévention personnalisé pour aider à réduire la probabilité de maladie et d’invalidité. La visite peut inclure un large éventail de services, tels que l’examen des antécédents médicaux et familiaux, l’élaboration ou la mise à jour des prestataires et des prescriptions actuelles, la collecte de mesures de routine, les options de traitement des facteurs de risque et l’élaboration d’un calendrier de dépistage. Les prestataires demandent également aux patients de remplir une évaluation des risques pour la santé (HRA) et peuvent procéder à une évaluation des troubles cognitifs pour rechercher des signes de la maladie d’Alzheimer ou de la démence. Les patients de Medicare ne paient rien pour la visite annuelle de bien-être.
Examen physique préventif initial
Enfin, passons en revue les composantes d’un examen physique préventif initial, également appelé IPPE ou visite préventive « Welcome to Medicare ». Il s’agit d’un service fourni aux bénéficiaires de Medicare nouvellement inscrits une fois au cours des 12 premiers mois où ils sont couverts par Medicare Part B. Comme le note Medicare.gov, la visite comprend un examen des antécédents médicaux et sociaux du patient concernant la santé, ainsi qu’une éducation et des conseils sur les services préventifs. Sont également inclus dans cet examen : des services tels que le dépistage des risques pour la santé, la vaccination contre la grippe et l’orientation vers d’autres soins ; des mesures de routine ; le calcul de l’indice de masse corporelle ; un test de la vue ; l’évaluation du risque potentiel de dépression ; et un plan écrit décrivant les services nécessaires. Cette visite n’est couverte qu’une seule fois et seulement si elle est effectuée dans les 12 mois de l’inscription à la partie B.
Comprendre pourquoi Medicare ne paie pas les examens physiques annuels
Maintenant que nous avons résumé les différents services fournis lors de ces examens et visites annuels, nous pouvons examiner pourquoi Medicare ne couvre que les visites annuelles de bien-être (et l’unique examen physique préventif initial) et non les examens physiques annuels.
La raison devient plus évidente lorsque nous simplifions les différences entre un examen physique annuel et une visite annuelle de bien-être. Comme l’indique l’article de KHN cité précédemment, « un examen physique annuel implique généralement un examen par un médecin ainsi que des analyses de sang ou d’autres tests. La visite annuelle de bien-être ne comprend généralement pas d’examen physique, sauf pour vérifier les mesures de routine telles que la taille, le poids et la pression artérielle. » L’école de médecine de l’UNC note que « les visites de bien-être Medicare … sont conçues pour améliorer vos soins de santé généraux en fournissant un regard plus détaillé sur vos risques pour la santé en fonction de vos antécédents familiaux et de vos comportements en matière de santé, entre autres. »
Pensez à l’examen physique annuel comme une expérience plus « pratique », tandis que la visite annuelle de bien-être adopte une approche « non pratique » de l’évaluation. Il semblerait que lorsque le gouvernement fédéral a débattu de ce qu’il fallait couvrir dans le cadre de Medicare traditionnel, la décision a été de couvrir le regard plus large sur la santé d’un bénéficiaire. En discutant des visites annuelles de bien-être, l’AARP déclare : « La visite fournit un instantané de votre santé actuelle comme base de référence pour les visites annuelles futures, et est conçue comme un service préventif – un moyen d’attraper des problèmes de santé potentiellement graves à un stade précoce. »
La décision de payer les examens annuels de bien-être Medicare plutôt qu’un examen physique annuel ne signifie pas que les examens physiques annuels sont sans importance. Il semblerait plutôt que le gouvernement fédéral estime que les visites annuelles de bien-être sont plus importantes pour la santé à long terme d’un bénéficiaire de Medicare. Les bénéficiaires de Medicare peuvent toujours recevoir un examen physique annuel de la part de leurs prestataires de soins primaires, mais des frais, comme indiqué précédemment, s’appliqueront généralement à ce service. Pour les patients bénéficiant d’un plan Medicare Advantage, un examen physique annuel peut être une prestation incluse.
Conseils pour résoudre la confusion de l’examen physique annuel de Medicare
Comme indiqué précédemment, la confusion entre un examen de bien-être annuel et un examen physique annuel peut créer une insatisfaction des patients et des maux de tête de remboursement pour les fournisseurs. Voici cinq conseils pour aider à relever ces défis.
S’assurer que les patients comprennent le service qu’ils recevront.
Si un patient Medicare demande la programmation d’un examen physique annuel, le personnel doit prendre le temps de vérifier que c’est ce que le patient désire. Une discussion avec le patient devrait couvrir des questions telles que l’examen des différences entre un examen de bien-être annuel vs un examen physique annuel vs un IPPE (le cas échéant), ce que l’assurance du patient couvrira et ne couvrira pas, et combien d’argent le patient devra payer de sa poche pour l’examen prévu.
En passant en revue ces distinctions avant de fournir le service, vous réduirez la probabilité d’une expérience négative pour le patient en raison d’une facture médicale surprise. Lorsque les patients sont insatisfaits, le recouvrement de leur part de la facture devient souvent plus difficile, et ils peuvent évacuer leurs frustrations, ce qui peut avoir un impact négatif sur la réputation et les évaluations en ligne d’un prestataire.
Soyez transparent sur les services supplémentaires.
Que vous effectuiez un examen de bien-être annuel, un examen physique annuel ou un IPPE, vous pouvez déterminer qu’il est utile de fournir des traitements ou des services préventifs supplémentaires qui ne sont pas nécessairement couverts par ces examens de routine. Avant de procéder à ces traitements ou services, expliquez aux patients pourquoi vous les recommandez et ce qu’ils sont susceptibles de leur coûter. En procédant ainsi, vous éviterez les problèmes précédemment évoqués.
Documenter, coder et facturer correctement.
Une fois le(s) service(s) fourni(s), une documentation appropriée est essentielle. Les prestataires doivent s’assurer qu’ils documentent le service correct qui est délivré, sans aucune ambiguïté. Cela permettra de s’assurer que le service est codé correctement, ce qui devrait ensuite permettre aux facturiers de facturer la ou les bonnes assurances et de percevoir le montant approprié auprès des patients.
L’éducation est essentielle pour accomplir ces étapes de manière cohérente et adéquate. Le personnel doit être formé sur les différences entre une visite annuelle de bien-être Medicare vs un examen physique annuel vs un IPPE et pourquoi ces différences sont importantes du point de vue du codage, de la facturation et du remboursement. Envisagez de créer une antisèche pour aider à rappeler les différences au personnel lorsqu’il remplit la documentation.
Rappeler aux patients Medicare leurs examens annuels de bien-être.
Explorer les moyens de rappeler efficacement à vos patients leur prestation d’examen annuel de bien-être. Compte tenu du nombre de patients Medicare qui ne profitent pas de ce service couvert, l’amélioration de la communication avec les patients peut contribuer à donner à votre cabinet une augmentation substantielle du volume.
Investir dans la technologie des services préventifs.
Investir dans la bonne technologie peut aider votre cabinet à réduire le temps consacré aux services préventifs, tels que l’examen annuel de bien-être, tout en augmentant les remboursements. L’une de ces technologies est Prevounce. Cette plateforme de bien-être holistique et personnalisable améliore la vérification de l’admissibilité, la sensibilisation et l’accueil des patients, la facturation et le codage, les exigences en matière de documentation, la conformité (par exemple, MIPS, MACRA), et bien plus encore. Planifiez une démo dès aujourd’hui !
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