David Rubin, MD, a récemment organisé une séance d’information pour les patients intitulée « Pourquoi n’avons-nous pas guéri la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse ? » Rubin, qui est chef de section de la gastroentérologie, de l’hépatologie et de la nutrition à la médecine de l’Université de Chicago, a coorganisé la séance avec Russell Cohen, MD, directeur du centre des maladies inflammatoires de l’intestin à la médecine de l’UChicago. Il a déclaré que l’idée de leur session est venue d’une question similaire posée par un patient il y a des années.
« J’ai donné une conférence aux patients sur la gestion des maladies inflammatoires de l’intestin. Quelqu’un est venu me voir après et m’a dit : ‘Dr Rubin, c’était une excellente conférence, mais vous n’avez jamais mentionné une seule fois un remède. Nous voulons entendre parler de remèdes », a-t-il déclaré. « Cela a eu un impact profond sur moi. J’étais tellement concentré sur ce que nous faisons au jour le jour que je perdais de vue la situation dans son ensemble. »
Nous avons récemment parlé à Rubin de ce que cela signifierait de « guérir » la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, collectivement connues sous le nom de maladie intestinale inflammatoire ou MII. Selon lui, la clé pour y parvenir est d’aider chaque patient à comprendre que les MII sont en réalité une série de maladies qui nécessitent une série de traitements spécifiques et personnalisés pour contrôler les symptômes jusqu’au point où l’on pourrait commencer à penser à une guérison. Ce qui suit est une version éditée de cette conversation.
UChicagoMed : Que dites-vous maintenant aux patients lorsqu’ils demandent pourquoi il n’y a pas de remède pour les MICI ?
David Rubin, MD : Il y a différentes façons d’aborder cette question, mais l’une d’entre elles est de leur rappeler que nous ne guérissons vraiment aucune maladie humaine chronique, à l’exception des infections. La plupart de ces problèmes ne sont pas guéris parce qu’ils sont si compliqués.
Nous avons étiqueté la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse comme deux maladies, mais nous avons réalisé qu’il s’agit peut-être de 50 à 100 maladies différentes qui se chevauchent toutes.
Le corps peut s’exprimer de manière très spécifique et limitée, donc tout ce qui entraîne une inflammation hyperactive ou une certaine réponse immunitaire déséquilibrée peut ressembler à l’une de ces maladies. Donc, la première partie est que lorsque vous parlez d’un « remède », vous devriez vraiment parler de « cures », et lorsque vous parlez de cures, vous devez définir ce que sont tous les différents sous-ensembles de maladies.La deuxième pièce à cela est que même lorsque nous pouvons isoler un type de condition très spécifique et similaire, nous avons réalisé qu’il y a encore une interaction très complexe entre la génétique et l’environnement qui y conduit. Cela rend très difficile ensuite de comprendre comment la traiter.
Puisque la maladie peut être l’une des nombreuses choses différentes et complexes, le traitement peut aussi être un ensemble très complexe de choses. Pensez-vous que c’est plus difficile à comprendre pour un patient, que le traitement n’est pas qu’une seule chose ?
C’est frustrant pour les gens. Ils veulent croire qu’ils peuvent être guéris et ils veulent minimiser les expositions à la thérapie, et nous comprenons cela. Je ne pense pas que ce soit difficile à comprendre pour un patient une fois que vous prenez la peine de l’expliquer, mais je pense que trop souvent les médecins ne l’expliquent pas.
Nous devons insister auprès des gens sur le fait que chaque personne atteinte de MICI est différente, et que les gens en ont des formes et des saveurs différentes en fonction de tous ces facteurs différents. Une fois qu’un patient comprend que « ma MICI est ma MICI », alors il devrait comprendre un peu plus que la façon dont il est traité, la façon dont il va réagir et ce que nous pouvons faire pour la santé à long terme peuvent être différents et doivent être personnalisés.Nous ne voulons pas dire aux gens : « Voici pourquoi nous n’avons pas guéri les MICI, bonne chance. » Nous ne voulons pas dire aux gens : « Voici pourquoi nous n’avons pas guéri les MII, bonne chance », mais plutôt : « Voici pourquoi nous n’avons pas guéri les MII, mais en fait nous avons des options qui se rapprochent le plus d’une guérison et dont vous n’avez peut-être pas connaissance ». Nous avons changé l’histoire naturelle de ces maladies pour la plupart des patients maintenant.
Quels sont les nouveaux développements les plus prometteurs pour le traitement des MICI ?
La première chose la plus prometteuse n’est pas réellement un nouvel ensemble de médicaments, mais un changement de stratégie avec les thérapies existantes. Nous avons appris à les utiliser correctement, c’est-à-dire au bon moment chez les bons patients, pour les optimiser et atteindre des critères objectifs grâce à une stratégie appelée « treat to target. » Vous identifiez une cible pour un patient, qui peut être une diminution de l’inflammation ou une muqueuse guérie, et vous ajustez le traitement de manière séquentielle jusqu’à ce que vous atteigniez cette cible. De cette façon, nous pouvons obtenir un bien meilleur contrôle chez la plupart des gens.
La deuxième partie est l’émergence de thérapies ciblées supplémentaires qui sont soit spécifiques à l’intestin, ce qui signifie qu’elles ne ciblent que le système immunitaire de l’intestin, ce qui est bien, soit qu’elles ciblent différents composants du système immunitaire que nous n’avons pas encore ciblés dans les MICI.
L’autre chose majeure qui va changer dans le monde des MICI au cours des deux prochaines années est l’entrée sur le marché américain de thérapies biosimilaires. Ce sont des médicaments qui sont biologiquement similaires aux thérapies biologiques existantes que nous avons, donc la comparaison la plus proche est de dire que c’est comme un générique biologique. Cela va faire baisser le prix d’un grand nombre de ces thérapies, et lorsque le prix baissera, nous pensons que davantage de payeurs et de personnes seront prêts à les utiliser. Nous savons que ces thérapies fournissent le meilleur contrôle, alors espérons que nous allons abaisser la barre pour que les gens puissent prendre de bonnes thérapies qui changeront ce qu’ils font.
Plus loin à l’horizon, quel type de recherche a lieu pour les MICI ?
L’un des plus grands domaines de recherche en ce moment est le microbiome, et la compréhension de l’environnement des organismes qui vivent dans l’intestin. Donc, si vous pouvez comprendre un peu mieux ce qui se passe avec les organismes qui vivent dans le côlon, et que vous combinez cela avec différents facteurs génétiques qui sont liés à la maladie, nous allons commencer à trouver des modèles où il y a une susceptibilité génétique à la maladie. Lorsque cela est combiné à un groupe spécifique d’organismes ou à un écosystème dans l’intestin qui, pour une raison ou une autre, exploite cette susceptibilité génétique, cela conduit à cette réponse incontrôlée.
Vous pourriez imaginer un moment dans le futur, lorsque nous maîtriserons un peu mieux la situation, que ce que nous serons en mesure de cibler l’hôte en modifiant la réponse immunitaire avec certaines des thérapies que nous avons maintenant, ou peut-être certaines thérapies futures. Puis nous ciblerons également l’écosystème dans l’intestin en manipulant le microbiome d’une certaine manière pour fournir un meilleur contrôle de ce qui se passe en désactivant la réponse anormale ou immunitaire.
Quelle est selon vous l’attente raisonnable à dire aux patients qui vous demandent s’ils peuvent être « guéris » ?
Les patients doivent être rassurés : nous cherchons des remèdes. Nous n’avons pas abandonné. Il y a des gens sur internet qui croient à cette conspiration de Big Pharma. La réalité est que nous n’avons jamais dépensé plus, investi plus, ou eu des personnes plus intelligentes travaillant sur la cause des MICI que maintenant. C’est un message important.
La deuxième partie est que pendant que nous cherchons le remède, nous ne devons pas ignorer le fait que vous devez toujours avoir votre condition traitée et sous contrôle. Nous pouvons le faire maintenant mieux que jamais, et que ceux qui continuent à croire à la pensée magique selon laquelle des stratégies non éprouvées vont en quelque sorte fonctionner pour eux, que s’ils changent juste leur régime alimentaire, ils vont aller mieux, sont malheureusement dans le déni et aussi susceptibles de souffrir des conséquences de cette stratégie.
Mais en adoptant une stratégie de traitement ciblé consistant à rechercher des marqueurs objectifs de contrôle de la maladie, si un patient ne veut pas utiliser les thérapies qui sont recommandées, toute stratégie peut être tenue au même standard. Un médecin peut donc travailler avec un patient et lui dire : « Très bien. Si vous pensez vraiment que c’est le régime alimentaire qui a déclenché la maladie et que vous voulez essayer de modifier votre régime pour la traiter, je suis prêt à vous laisser faire. Je vais vous donner six semaines, ce qui est suffisant pour voir une réponse, et nous allons répéter vos analyses et voir si votre état s’est amélioré. » Ensuite, lorsque vous verrez si votre état s’améliore ou non, nous continuerons à avancer ensemble. Je pense que cette appréciation a été une énorme avancée dans notre domaine.