Guinguette Marais Poitevin

Cependant, elle peut aussi être indolore, et bien que les personnes soient conscientes de ne pas avoir uriné, elles peuvent ne pas se rendre compte qu’elles ont en réalité une vessie pleine. Les patients souffrant de rétention urinaire chronique peuvent ne pas être conscients de l’existence d’un problème, ou attribuer les symptômes urinaires associés, tels que la fréquence, au processus de vieillissement. La rétention urinaire avec débordement se produit lorsque la vessie est pleine et que le patient évacue fréquemment de petites quantités d’urine (25-50ml) (Getliffe et Dolman, 2003).

Physiologie de la miction normale

Il est important de comprendre l’anatomie et la physiologie de la miction normale afin de comprendre pourquoi la rétention urinaire se produit (figures 1 et 2). La vessie est capable de se distendre et de se contracter. Lorsqu’elle est vide, elle s’affaisse, sa paroi vésicale mesurant 5 à 8 cm, elle est épaisse et pliée. Lorsque l’urine pénètre dans la vessie, le muscle détrusor de la paroi vésicale s’étire et s’amincit tandis que les cellules de la muqueuse (cellules transitionnelles) glissent les unes sur les autres. La paroi de la vessie s’amincit donc et son volume augmente.

Rétention urinaire aiguë douloureuse

Classiquement, la rétention urinaire aiguë touche les hommes atteints d’hypertrophie prostatique (augmentation du volume de la prostate), et lorsqu’une obstruction se produit, le patient ressent des douleurs et peut s’agiter. L’insertion d’une sonde urinaire dans la vessie soulagera les symptômes.

Causes de la rétention urinaire aiguë douloureuse

Constipation – Un côlon sigmoïde ou un rectum impacté peut exercer une pression sur le bas appareil urinaire au point que la vessie est incapable de se vider. L’infirmière ou le médecin devra drainer l’urine de la vessie à l’aide d’un cathéter, et une fois que le patient est à l’aise, il est important de l’interroger sur la fonction intestinale et de procéder à un examen rectal pour vérifier l’absence de fécalome.

S’il y a des signes de constipation, des lavements et des laxatifs doivent être administrés et lorsque la constipation est résolue, le cathéter peut être retiré. Le patient doit recevoir des conseils sur le régime alimentaire et l’apport en liquide et il faut envisager de lui administrer régulièrement des laxatifs pour éviter que le problème ne se reproduise.

Obstruction de l’écoulement de la vessie – Chez les hommes, une hypertrophie de la prostate peut entraîner une obstruction de l’écoulement de la vessie, car la glande hypertrophiée peut obstruer l’urètre. L’homme peut signaler des problèmes d’écoulement de l’urine ; les symptômes comprennent une fréquence accrue, une nycturie, une hésitation, une urgence et un mauvais écoulement. Une rétention urinaire douloureuse aiguë peut survenir lorsqu’un homme souffrant de ces problèmes boit beaucoup ou s’abstient de vider sa vessie pendant une période plus longue que d’habitude. Dans ce cas, le muscle détrusor s’étire, et c’est la combinaison d’une mauvaise fonction du muscle détrusor et d’une obstruction du débit qui peut entraîner une rétention urinaire aiguë.

Prescrire un alpha-bloquant, comme l’alfuzosine ou la tamsulosine, avec ou sans un inhibiteur de la 5 alpha-réductase, comme le finastéride, pendant deux semaines avant de retirer le cathéter peut être utile pour réduire la taille de la prostate chez certains hommes (McNeill et al, 1995).

Cependant, si le patient avait un grand volume résiduel d’urine dans la vessie lorsqu’il a été sondé, la chirurgie pour réséquer la prostate peut être une option préférable.

Infection – L’infection provoque une inflammation aiguë et un œdème de la muqueuse vésicale. Cet  » épaississement  » peut entraîner une rétention urinaire. Il devrait se résorber une fois l’infection traitée par des antibiotiques.

Chirurgie ou immobilité récente – Les anesthésiques paralysent le muscle détrusor et sa récupération peut prendre un certain temps, surtout s’il a été trop sollicité à la suite de l’un des problèmes identifiés dans l’encadré 1. Il est donc important de surveiller le débit urinaire de tous les patients après qu’ils aient subi une anesthésie.

Restrictions urétrales – Les sténoses urétrales peuvent survenir spontanément ou après un traumatisme, une intervention chirurgicale ou une infection. Un patient présentant un rétrécissement se plaint généralement d’un jet d’urine intermittent et de mauvaise qualité et peut avoir besoin de faire des efforts pour pousser l’urine à travers l’urètre rétréci. Si le rétrécissement se resserre, une rétention urinaire peut se produire. Dans cette situation, il peut être difficile, voire impossible, de faire passer une sonde urétrale et une sonde sus-pubienne devra être insérée.

Un cystoscope souple est utilisé pour confirmer la présence d’une sténose, mais un cystoscope rigide est utilisé par le chirurgien pour inciser le tissu dense de la sténose (urétrotomie optique). Après l’incision, un cathéter urétral est passé, qui agit comme un stent, maintenant le nouveau passage ouvert.

Le patient peut rentrer chez lui avec deux cathéters : le cathéter urétral drainant l’urine et le cathéter suprapubien. Environ une semaine plus tard, en fonction de la densité de la sténose, le cathéter urétral est retiré. Le cathéter sus-pubien reste en place au cas où le patient n’évacue pas ses urines par l’urètre. Elle peut être retirée de la vessie lorsqu’un bon écoulement urétral de l’urine a été établi.

La plupart des patients qui ont connu une rétention urinaire à cause d’une sténose urétrale devront apprendre l’auto-dilatation à l’aide d’une sonde intermittente afin d’éviter une récidive.

Hématurie – Il existe de nombreuses causes d’hématurie (sang dans l’urine), l’une d’entre elles étant pour le cancer de la vessie. Les caillots de sang dans la vessie peuvent empêcher l’écoulement de l’urine, provoquant une rétention des caillots, et le patient peut avoir besoin d’être sondé avec une sonde à trois voies. Cela permet d’irriguer la vessie en continu, empêchant ainsi une accumulation de sang et la formation consécutive de caillots.

Rétention aiguë indolore – La rétention urinaire aiguë indolore est généralement due à une affection neurologique sous-jacente. Un cathéter peut soulager la rétention, mais un avis neurologique urgent doit être demandé s’il n’y a pas d’explication connue à cet état.

Rétention chronique

Elle peut être divisée en deux catégories : la rétention chronique à haute pression et la rétention chronique à basse pression.

Rétention chronique à haute pression

La rétention chronique à haute pression peut se produire à la suite d’une obstruction à long terme, par exemple une hypertrophie prostatique. Le muscle détrusor va tenter de pousser plus fortement afin de surmonter l’obstruction, ce qui entraîne un épaississement de la paroi de la vessie.

Les couches du muscle détrusor sont disposées en frettes (un peu comme un sac à ficelle), et lorsque le muscle se sur-exerce, des bandes de tissu fibreux se forment. Celles-ci deviennent plus grossières et plus épaisses (trabécules) et, finalement, la muqueuse plus souple de la vessie est repoussée entre elles, formant un saccule. Celui-ci s’élargit ensuite pour former un diverticule.

Le détrusor finit par ne plus pouvoir surmonter l’obstruction initiale et la résistance des nouvelles bandes fibreuses, ce qui provoque des pressions élevées dans la vessie. Cela peut se produire soudainement, entraînant une rétention urinaire aiguë sur chronique ou conduire lentement à une rétention chronique.

Lorsque la rétention chronique se produit, les patients peuvent ne pas être conscients de leurs problèmes urinaires, car le processus se produit sur une longue période. Une détérioration de leur flux urinaire se produit progressivement, et les symptômes sont souvent attribués au processus de vieillissement ou ne sont pas du tout reconnus. Certains patients peuvent retenir des volumes d’un litre ou plus dans leur vessie sans ressentir aucune douleur. L’un des premiers signes d’un problème peut être la fréquence nocturne (nycturie) ou l’incontinence nocturne (énurésie nocturne). Pendant le sommeil, la pression urétrale se relâche légèrement et la pression élevée dans la vessie force l’urine à sortir (Weiss, 2001).

Les autres symptômes de la rétention chronique à haute pression comprennent :

– Des infections récurrentes, dues à la stase d’urine dans la vessie ;

– L’hésitation (nécessité d’attendre le début de la miction) car la vessie prend du temps pour surmonter la haute pression créée par l’obstruction ;

– Un mauvais écoulement de l’urine ;

– Le goutte-à-goutte terminal.

Les patients peuvent également se plaindre de ne pas vider correctement leur vessie et de devoir retourner fréquemment aux toilettes.

Un diverticule dans la vessie peut entraîner une mauvaise vidange de la vessie et le patient peut avoir envie de mictionner peu après avoir uriné. Lorsque la vessie se vide, une partie de l’urine, au lieu de sortir par l’urètre, est poussée dans le diverticule. Une fois que la vessie se détend après la miction, cette urine se vide à nouveau dans la vessie, et 10 minutes environ après être allé aux toilettes, le patient a à nouveau envie d’uriner.

Gestion de la rétention chronique à haute pression – La rétention chronique à haute pression doit être traitée pour corriger les symptômes gênants et réduire le risque à long terme de lésions rénales.

La pression élevée dans la vessie signifie que les uretères sont incapables de se vider et que les reins sont distendus. L’épaississement de la paroi de la vessie peut occlure l’extrémité de l’un ou des deux uretères, empêchant le drainage de l’urine des reins. Cela entraîne à son tour une distension du rein (hydronéphrose) et une éventuelle insuffisance rénale. Une échographie des reins peut permettre d’identifier une hydronéphrose, et des analyses sanguines, notamment celles des taux d’urée et de créatinine, aideront à évaluer la fonction rénale.

Passer une sonde urinaire dans la vessie permet de soulager l’occlusion des uretères, à la suite de quoi le flux d’urine provenant des reins est rapidement rétabli. Cependant, une diurèse post-drainage (augmentation de l’urine produite par les reins) peut se produire lorsque l’obstruction est soulagée. L’excès d’eau et de sodium retenu dans les reins pendant la période d’obstruction est alors excrété. Ce phénomène est bénéfique, mais si les volumes sont importants, les patients peuvent avoir besoin de liquides intraveineux afin de maintenir leur équilibre hydrique. La plupart des patients ont besoin d’environ 200 ml de liquide par heure pendant les 12 premières heures (Weiss, 2001). Dans le passé, une méthode de décompression lente était utilisée mais il n’y a pas de preuves à l’appui.

Après le drainage de l’urine de la vessie, une hématurie (sang dans l’urine) peut se produire. Cela est dû à de petits vaisseaux dans la vessie qui saignent lorsque la pression sur la paroi de la vessie est relâchée, ou cela peut être dû à un traumatisme causé par le cathéter. Si des caillots sanguins sont présents, il est important de vérifier que le cathéter se draine et ne se bloque pas.

Gestion future – Une fois qu’un épisode de rétention urinaire chronique a été résolu, le patient, le médecin et l’infirmière devront décider de la gestion future. Une option peut être de lever l’obstruction ; par exemple, en effectuant une résection transurétrale de la prostate.

Après une chirurgie de la prostate, le patient peut ne pas être capable d’uriner car le muscle détrusor a été trop étiré et la rétention chronique d’urine peut se développer lentement une fois la sonde retirée. Retarder le retrait de la sonde de deux semaines peut donner au détrusor plus de temps pour se rétablir, et les exercices du plancher pelvien peuvent aider, mais il faudra du temps pour qu’ils soient efficaces (Shah et Leach, 1998). L’auto-cathétérisme intermittent propre est également une option.

Si le patient ne veut pas, ou n’est pas apte à la chirurgie, l’auto-cathétérisme intermittent ou un cathéter à demeure permanent sont des options. Les infirmières ont un rôle à jouer à la fois pour aider leurs patients et leurs familles à faire un choix et pour leur enseigner et les aider à retrouver leur indépendance.

Rétention chronique à basse pression

La rétention chronique à basse pression est causée par une défaillance primaire du muscle détrusor et est associée à des conditions telles que la sclérose en plaques et la maladie cérébrale. Bien que le détrusor ne parvienne pas à se contracter dans ces conditions, il reste souple et s’étire pour retenir l’urine, et la pression dans la vessie reste faible. La rétention chronique à basse pression peut parfois être découverte au cours d’un examen pour une autre affection, car de nombreux patients atteints de cette affection présentent peu de symptômes gênants. Cependant, certains patients peuvent se plaindre de devoir uriner fréquemment parce que leur vessie ne se vide jamais complètement. Les patients peuvent également souffrir d’infections urinaires récurrentes en raison de la stase d’urine dans la vessie.

Comme la pression dans la vessie reste faible, il n’y a pas de contre-pression qui peut entraîner des lésions rénales. Une échographie permet d’exclure une hydronéphrose et une analyse sanguine de l’urée et de la créatinine peut être utilisée pour vérifier la fonction rénale.

Gestion de la rétention chronique à basse pression – Si le patient ne présente aucun symptôme et que l’échographie et l’analyse sanguine sont normales, il n’est pas nécessaire de faire quoi que ce soit, sauf surveiller la situation. Mais si le patient se plaint de fréquence ou de nycturie, ou s’il a des infections urinaires récurrentes, l’auto-sondage intermittent est une option.

La plupart des patients sont intimidés à l’idée de devoir s’auto-sonder, c’est pourquoi les infirmières jouent un rôle essentiel dans la prise en charge des patients de la manière suivante :

– Évaluer les patients tant sur le plan physique que psychologique pour s’assurer qu’ils s’en sortiront ;

– Expliquer la technique ;

– Superviser leurs premières tentatives.

Conclusion

La rétention urinaire peut se produire pour plusieurs raisons, et se présente de différentes manières. Les patients et leurs familles apprécieront le soutien de toute personne capable de les aider à résoudre ce problème.

La rétention urinaire est un problème de santé publique.