Guinguette Marais Poitevin

Tableau 2.

Facteurs de risque de décès liés à l’asthme

Comorbidités (c’est-à-dire, maladie cardiovasculaire ou autre maladie pulmonaire chronique)

Difficulté à percevoir l’obstruction des voies respiratoires ou la gravité de l’exacerbation

Consommation de drogues illicites

Statut socio-économique faible ou résidence en centre-ville

Problèmes psychosociaux majeurs ou troubles psychiatriques

Ancienne exacerbation grave (par ex, intubation ou admission en unité de soins intensifs pour asthme)

Deux hospitalisations ou plus ou trois visites ou plus aux urgences au cours de l’année écoulée

Deux renouvellements ou plus de bêta2 agonistes à courte durée d’action par mois

L’administration d’oxygène pour maintenir une saturation d’au moins 94 % est recommandée chez tous les patients présentant une exacerbation modérée à sévère de l’asthme. L’oxygène doit être administré dès que possible, de préférence dans la phase préhospitalière en cabinet ou lors du transport par les services médicaux d’urgence.8 Il a été proposé que le mélange d’hélium et d’oxygène (héliox), qui a une densité inférieure à celle de l’oxygène, circule plus facilement dans les voies respiratoires rétrécies et, par conséquent, améliore les résultats dans les exacerbations de l’asthme. Cependant, les données sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation de l’héliox dans le traitement des exacerbations aiguës de l’asthme.20

Le traitement par bêta2 agonistes à courte durée d’action en inhalation est le pilier du traitement en cabinet ou aux urgences des exacerbations modérées à sévères de l’asthme. Si le patient peut tolérer une mesure du DEP ou du volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS), une valeur initiale doit être obtenue et répétée pour surveiller la réponse au traitement. Chez les patients souffrant d’exacerbations sévères, il a été démontré que l’administration continue de bêta2 agonistes améliorait les mesures de la fonction pulmonaire et réduisait l’admission à l’hôpital, sans différence notable au niveau du pouls, de la pression artérielle ou des tremblements.21 L’utilisation d’albutérol à forte dose (7,5 mg par nébuliseur toutes les 20 minutes pour trois doses)22 et de bêta2 agonistes par voie intraveineuse ne semble pas être bénéfique et n’est pas recommandée23.

Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés a comparé l’association d’anticholinergiques inhalés et de bêta2 agonistes aux bêta2 agonistes seuls chez des enfants âgés de un à 18 ans présentant des exacerbations légères, modérées ou sévères de l’asthme. Les résultats ont montré que l’ajout de doses multiples d’anticholinergiques en inhalation améliore la fonction pulmonaire et diminue les hospitalisations chez les enfants d’âge scolaire souffrant d’exacerbations sévères de l’asthme.24,25 L’utilité de l’ipratropium en inhalation pour le traitement des exacerbations de l’asthme chez les adultes est moins claire, mais il semble qu’il soit bénéfique pour ceux qui ont une exacerbation sévère.26,27

L’ajout de sulfate de magnésium intraveineux au traitement standard a été étudié chez les adultes et les enfants avec des résultats divergents. Chez les adultes souffrant d’exacerbations sévères de l’asthme (DEP de 25 à 30 % ou moins de la fonction prédite), le traitement par sulfate de magnésium intraveineux a entraîné une légère amélioration de la fonction pulmonaire, mais aucun changement dans les taux d’hospitalisation.28 Chez les enfants âgés de 1 à 18 ans, il a été démontré que le sulfate de magnésium intraveineux (25 à 100 mg par kg) augmentait significativement la fonction pulmonaire et diminuait les hospitalisations. Le sulfate de magnésium nébulisé a un faible effet sur la fonction respiratoire et les taux d’admission à l’hôpital chez les adultes, et aucun effet sur ces deux résultats chez les enfants.29

L’administration de corticostéroïdes systémiques (500 mg de succinate sodique d’hydrocortisone en injection ou 125 mg de succinate sodique de méthylprednisolone en injection chez les adultes, ou 1 à 2 mg par kg de prednisone ou de prednisolone chez les enfants âgés de un à 18 ans) dans l’heure qui suit la présentation aux urgences diminue le besoin d’hospitalisation. Dans une revue Cochrane, l’effet le plus prononcé s’est produit chez les patients souffrant d’exacerbations sévères.30 Les corticostéroïdes oraux et parentéraux sont tout aussi efficaces pour prévenir l’hospitalisation chez les enfants, mais seuls les corticostéroïdes parentéraux ont été étudiés chez les adultes.31 Les preuves sont insuffisantes pour recommander l’utilisation de corticostéroïdes inhalés à la place ou en conjonction avec des corticostéroïdes systémiques au moment de la sortie de l’urgence. Les corticostéroïdes en inhalation ne préviennent pas la rechute des symptômes nécessitant une admission et n’améliorent pas la qualité de vie ou les scores des symptômes.32

Chez les adultes et chez les enfants hospitalisés âgés de un à 16 ans, l’utilisation de corticostéroïdes a permis une sortie plus précoce et moins de rechutes symptomatiques.33-On ne connaît pas la posologie optimale chez l’enfant,34 mais chez l’adulte, les doses plus faibles (80 mg ou moins par jour de méthylprednisolone ou 400 mg ou moins par jour d’hydrocortisone) sont égales aux doses plus élevées en ce qui concerne l’amélioration de la fonction pulmonaire, les effets indésirables et les taux d’insuffisance respiratoire.35

L’ajout d’aminophylline par voie intraveineuse au traitement conventionnel chez l’enfant et l’adulte ne présente aucun avantage supplémentaire en termes de réduction des admissions à l’hôpital. Elle augmente de manière significative le risque d’effets indésirables, notamment les vomissements, les palpitations et les arythmies.36,37 Les données sont insuffisantes pour recommander ou non l’utilisation d’antibiotiques dans le traitement des exacerbations aiguës.38 Dans une revue Cochrane, un essai contrôlé randomisé portant sur 30 adultes a examiné l’utilisation de la ventilation à pression positive non invasive dans le traitement des exacerbations aiguës sévères de l’asthme, en complément des soins habituels. L’intervention a montré des résultats prometteurs en matière de mesure objective de la fonction pulmonaire et de réduction des taux d’hospitalisation, mais les données sont insuffisantes pour formuler des recommandations générales sur l’utilisation de la ventilation à pression positive non invasive.39 Boire de grandes quantités d’eau, les mucolytiques à forte dose, les antihistaminiques, la physiothérapie thoracique et la sédation sont tous des traitements non éprouvés6.

SURVEILLANCE DES DEPISTAGES

Les patients renvoyés chez eux par le service des urgences avec des corticostéroïdes systémiques (un traitement de cinq à dix jours non fractionné de 50 à 100 mg de prednisone par jour chez les adultes) présentent une diminution des rechutes des symptômes de l’asthme, des hospitalisations futures et de l’utilisation de bêta2 agonistes à courte durée d’action40,41. Bien que la durée habituelle du traitement par corticostéroïdes oraux soit de sept à dix jours, il a été démontré que trois jours de traitement (1 mg de prednisone par kg) étaient aussi efficaces que cinq jours pour la résolution complète des symptômes en une semaine chez les enfants âgés de deux à 15 ans42. Les données sont insuffisantes pour recommander l’initiation du montelukast à la place des corticostéroïdes oraux ou l’utilisation de corticostéroïdes inhalés en association avec des corticostéroïdes oraux au moment de la sortie de l’hôpital pour prévenir une rechute des symptômes de l’asthme.43,44

L’évitement des allergènes est systématiquement recommandé après la sortie des urgences pour diminuer les nouvelles exacerbations aiguës de l’asthme. Malgré de multiples essais sur le contrôle des allergènes, il n’existe pas de données montrant que les techniques d’évitement des allergènes d’animaux domestiques ou d’acariens parviennent à réduire les allergènes à domicile à des niveaux qui améliorent les symptômes de l’asthme.45,46

Quoi que soit le traitement choisi dans le cadre des soins aigus, le traitement d’appoint doit être poursuivi pendant plusieurs jours ou semaines après la sortie de l’hôpital. Comme la gravité des exacerbations varie, une communication étroite entre les patients et les médecins est nécessaire. Les symptômes peuvent être contrôlés rapidement, mais l’inflammation des voies respiratoires peut persister pendant deux à trois semaines.47 L’administration programmée de bêta2 agonistes en inhalation doit être poursuivie jusqu’à ce que les symptômes et le DEP reviennent aux valeurs de base.

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