Bénéficiaires doublement éligibles
Dans le cadre des voies d’éligibilité obligatoires de Medicaid appelées programmes d’épargne Medicare (MSP), les bénéficiaires doublement éligibles peuvent bénéficier d’une aide pour le paiement des primes Medicare et, dans certains cas, du partage des coûts Medicare. Les personnes qui ne reçoivent qu’une aide par le biais des MSP, mais qui ne reçoivent pas la totalité des prestations de Medicaid, sont appelées bénéficiaires doublement éligibles à prestations partielles. Les personnes qui ont droit à des prestations Medicaid complètes par d’autres voies, appelées bénéficiaires doublement éligibles à prestations complètes, peuvent également recevoir une aide par le biais des MSP. Il existe quatre types de MSP, le niveau d’assistance variant en fonction du revenu et du fait que le bénéficiaire est éligible à des prestations Medicaid complètes ou partielles (tableau 1).
TABLE 1. Programmes d’économies de Medicare à partir d’octobre 2019
| Type | Bénéfices Medicaid intégraux ou partielle de Medicaid | La limite de revenu fédérale | La limite d’actifs fédérale | Les prestations | |
| Individu | Couple marié | ||||
| Bénéficiaire qualifié de Medicare. (QMB) | |||||
| QMB only | Partiel | 100% FPL ou moins | $7,730 | $11 600 | Ayant droit à Medicare Part A, seulement éligible à Medicaid sous MSP, et se qualifiant pour le paiement Medicaid de : -Partie A de Medicare &-Primes de la partie B -À l’option de l’État, certaines primes facturées par les plans Medicare Advantage -Franchises, coassurances et copaiements de Medicare, et les copaiements (sauf les copaiements nominaux dans la partie D) |
| QMB plus | Full | 100% FPL ou moins | $2,000 | $3,000 | Ayant droit à Medicare Part A, éligible à Medicaid dans le cadre d’un parcours obligatoire ou optionnel en plus du MSP, et se qualifiant pour le paiement Medicaid de : -Medicare Part A &-Primes de la Part B -À l’option de l’État, certaines primes facturées par les plans Medicare Advantage -Franchises, coassurance, et les copaiements (sauf les copaiements nominaux dans la partie D) -Tous les services couverts par Medicaid |
| Specified Low-Medicare Beneficiary (SLMB) | |||||
| SLMB only | Partiel | 101%-120% FPL | $7,730 | $11 600 | Ayant droit à Medicare Part A, seulement éligible à Medicaid sous MSP, et se qualifiant pour le paiement Medicaid de : -Prime de la partie B de Medicare |
| SLMB plus | Full | 101%-120% FPL | $2,000 | $3,000 | Ayant droit à Medicare Part A, éligible à Medicaid dans le cadre d’un parcours obligatoire ou optionnel en plus du MSP, et se qualifiant pour le paiement par Medicaid de : -Primes de la partie B de Medicare Au choix de l’État, certaines primes facturées par les plans Medicare Advantage -Des franchises, de la coassurance et des copaiements de Medicare (sauf les copaiements nominaux de la partie D) ; l’État peut choisir de ne payer que pour les services Medicare couverts par Medicaid -Tous les services couverts par Medicaid |
| Qualifying Individual (QI) | |||||
| QI | Partiel | 121%-135% FPL | $7,730 | $11 600 | Ayant droit à Medicare Part A, seulement éligible à Medicaid sous MSP, et se qualifiant pour le paiement Medicaid de : -Prime de la partie B de Medicare |
| Qualified Disabled and Working Individuals (QDWI) | |||||
| QDWI | Partiel | 200% FPL ou moins | $4,000 | $6,000 | Perte des prestations de la partie A de Medicare en raison de leur retour au travail mais éligibilité à l’achat de la partie A de Medicare, éligibilité uniquement à Medicaid dans le cadre du MSP, et éligibilité au paiement de Medicaid de : -Prime de la partie A de Medicare |
Notes : FPL est le niveau de pauvreté fédéral. 2 000 $ et 3 000 $ sont les limites d’actifs pour le programme Supplemental Security Income (SSI). Bien que certaines catégories de bénéficiaires doublement éligibles soient éligibles à la couverture par Medicaid de leur participation aux coûts de Medicare, la loi sur l’équilibre budgétaire de 1997 a donné aux États la possibilité de payer le moindre des deux montants suivants : (1) le montant total des franchises et de la coassurance de Medicare, ou (2) le montant, le cas échéant, par lequel le taux de Medicaid pour un service dépasse le montant déjà payé par Medicare. Certains états, appelés états 209(b), utilisent des limites et des méthodologies plus restrictives pour déterminer l’éligibilité aux prestations Medicaid complètes. Voir le tableau 37 de MACStats pour les niveaux d’éligibilité dans les États 209(b) : https://www.macpac.gov/publication/medicaid-income-eligibility-levels-as-a-percentage-of-the-fpl-for-individuals-age-65-and-older-and-people-with-disabilities-by-state/
Sources : Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). 2019. Programmes d’économies de l’assurance-maladie. https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/help-paying-costs/medicare-savings-program/medicare-savings-programs.html#collapse-2614. Administration de la sécurité sociale (SSA). 2019. Système de manuel des opérations du programme (POMS). https://secure.ssa.gov/poms.nsf/lnx/0600815023. Administration de la sécurité sociale (SSA). 2019. Taux des programmes OASDI et SSI & limites, 2019. https://www.ssa.gov/policy/docs/quickfacts/prog_highlights/RatesLimits2019.html.
Au cours de l’année civile 2013, 8,8 millions de bénéficiaires doublement éligibles à prestations complètes et partielles ont reçu une aide Medicaid dans le cadre des MSP. L’inscription était principalement concentrée dans le programme Qualified Medicare Beneficiary (QMB) avec environ 7 millions de personnes inscrites.
Le MACPAC a constaté que les taux de participation sont faibles dans tous les MSP :
- 53 pour cent pour le programme Qualified Medicare Beneficiary (QMB)
- 32 pour cent pour le programme Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)
- 15 pour cent pour le programme Qualifying Individual (QI)
Les États ne sont pas obligés de payer le montant total du partage des coûts de Medicare si le paiement du fournisseur dépasse le taux Medicaid de l’État pour le même service. Les États ont la possibilité de payer, pour un service Medicare donné reçu par un bénéficiaire doublement éligible, le moindre (1) du montant total des franchises et de la coassurance Medicare ou (2) du montant par lequel le taux de Medicaid pour le même service dépasse ce que Medicare a déjà payé. L’analyse des politiques des États par la MACPAC a montré que plus de 30 États utilisent l’option la moins chère. Pour un recueil État par État des politiques de paiement Medicaid pour le partage des coûts de Medicare, voir MACPAC’s State Medicaid Payment Policies for Medicare Cost Sharing.
Les politiques Medicaid de prise en charge du partage des coûts de Medicare ont des effets modestes mais statistiquement significatifs sur l’accès aux soins. L’analyse de MACPAC a révélé que le paiement d’un pourcentage plus élevé de participation aux coûts de Medicare augmente la probabilité des bénéficiaires doublement éligibles, par rapport à celle des bénéficiaires Medicare non doublement éligibles, d’utiliser certains services ambulatoires Medicare et diminue l’utilisation des services des prestataires du filet de sécurité. Pour plus d’informations, voir Effets de la couverture Medicaid du partage des coûts de Medicare sur l’accès aux soins de notre rapport de mars 2015 au Congrès.
Pour une recommandation visant à augmenter l’inscription aux MSP, voir notre chapitre sur l’amélioration de la participation aux programmes d’économies de Medicare dans notre rapport de juin 2020 au Congrès. Pour plus d’informations sur l’inscription aux MSP, voir notre dossier sur les programmes d’économies de médicaments : De nouvelles estimations continuent de montrer que de nombreuses personnes éligibles ne sont pas inscrites. Pour lire le rapport du contractant avec une analyse complète de l’inscription aux programmes MSP, voir Medicare Savings Program : Enrollees and Eligible Non-Enrollees.