Guinguette Marais Poitevin

Introduction

Un pseudoanévrisme, également appelé  » faux anévrisme « , se produit lorsqu’il y a une brèche dans la paroi artérielle, ce qui entraîne une accumulation de sang entre la tunica media et la tunica adventitia de l’artère.

Il existe une communication directe entre la lumière du vaisseau et la lumière de l’anévrisme, ce qui signifie que la taille du pseudo-anévrisme peut continuer à augmenter. Les petits pseudo-anévrismes peuvent être gérés de manière conservatrice et se thromboser, cependant beaucoup continueront à croître jusqu’à ce que, s’ils ne sont pas traités, ils se perforent.

Figure 1 – Couches de la paroi artérielle impliquées dans un anévrisme et dans un pseudo-anévrisme

Ils surviennent généralement à la suite d’une lésion de la paroi du vaisseau, comme une ponction après un cathétérisme cardiaque ou des injections répétées dans le vaisseau (à partir d’une UIV) ; les autres causes comprennent un traumatisme, une inflammation régionale* ou une vasculite. Ils sont plus fréquents au niveau de l’artère fémorale, mais peuvent également se produire au niveau de l’artère radiale, de l’artère carotide ou de l’aorte abdominale/thoracique.

Si un pseudo-anévrisme s’infecte, ce qui est plus fréquent chez les patients UDI (du fait de l’introduction d’agents pathogènes par des aiguilles non stériles), alors les patients peuvent rapidement devenir septiques et le pseudo-anévrisme devient encore plus susceptible de se rompre.

La formation de pseudo-anévrisme de l’artère splénique est une complication connue de la pancréatite aiguë

Anévrismes versus pseudo-anévrismes

Un anévrisme est une dilatation anormale d’une artère qui implique les trois couches de la paroi artérielle (intima, media et adventice), tandis qu’un pseudo-anévrisme est une collection de sang entre les couches de la média et de l’adventice

Les anévrismes sont causés par la dilatation de toutes les couches de la paroi artérielle et sont plus fréquents chez les hommes, les fumeurs, les patients ayant des antécédents familiaux et avec l’âge, tandis que les pseudo-anévrismes sont généralement causés par un traumatisme direct du vaisseau.

Caractéristiques cliniques

Les patients présentent généralement une grosseur pulsatile, qui peut être sensible et douloureuse. La localisation la plus courante d’un pseudo-anévrisme est l’artère fémorale, cependant, en théorie, ils peuvent se présenter dans n’importe quelle localisation artérielle. Il peut y avoir une occlusion artérielle distale due à la compression du pseudo-anévrisme, entraînant une ischémie du membre, donc veillez à vérifier l’état du pouls distal.

Si elle est infectée, la zone sera érythémateuse et sensible ; du matériel purulent peut s’écouler de toute ouverture sinusale présente. Le patient présentera probablement des caractéristiques systémiques de septicémie, y compris une pyrexie et une tachycardie.

Tout patient qui déclare avoir eu un saignement du pseudo-anévrisme qui s’est arrêté depuis nécessite une surveillance étroite et une prise en charge urgente, car cela peut représenter un  » saignement annonciateur  » qui pourrait re-saigner à tout moment.

Figure 2 – Un pseudo-anévrisme de l’artère radiale, secondaire à des prélèvements répétés de gaz du sang artériel

Diagnostic différentiel

Les principaux diagnostics différentiels des pseudo-anévrismes comprennent les vrais anévrismes, les hématomes (notamment après une intervention ou un traumatisme) ou les abcès (notamment dans une UDI).

Investigation

En raison des présentations similaires que présentent les différentiels, l’imagerie est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Il est cependant impératif d’évaluer l’état du pouls distal avant toute intervention.

Le gold-standard est l’échographie duplex, qui montrera un flux turbulent vers l’avant et vers l’arrière (appelé « signe du yin-yang »). L’imagerie CT peut être utilisée si l’accès est difficile avec l’échographie, qui délimitera tout sac à paroi lisse adjacent à l’artère.

Pour tout pseudo-anévrisme infecté, s’assurer que les analyses sanguines de routine (FBC, CRP, U&Es, coagulation) sont envoyées, ainsi que les hémocultures et un pus MC&S (en cas de sortie). En raison de leur risque élevé de rupture, assurez-vous que suffisamment d’unités sanguines sont appariées croisées.

Gestion

Alors que les petits pseudo-anévrismes peuvent être laissés seuls, la gestion de la plupart des pseudo-anévrismes plus grands ou symptomatiques passe soit par une compression guidée par ultrasons, soit par une injection de thrombine. La compression peut être douloureuse à réaliser et nécessite 30 minutes de pression directe du col du pseudoanévrisme.

La technique d’injection de thrombine guidée par ultrasons consiste à injecter de la thrombine directement dans la lumière du pseudoanévrisme sous guidage échographique (Fig. 3), afin de former un thrombus à l’intérieur du pseudoanévrisme et de le fermer. Le succès de cette technique est maximal dans les pseudo-anévrismes à collet long et étroit. Le patient peut ensuite bénéficier d’une imagerie de suivi pour s’assurer de la résolution.

Figure 3 – Illustration de l’injection de thrombine guidée par ultrasons d’un pseudo-anévrisme

Les options de pose de stent endovasculaire ou de chirurgie dépendent du patient et de la localisation du pseudo-anévrisme. Les endoprothèses couvertes endovasculaires peuvent être déployées avec de bons taux de réussite, cependant cela n’est souvent pas possible en raison de la localisation du pseudo-anévrisme signifiant qu’il n’y a pas assez d’espace pour poser une endoprothèse sans couvrir une branche majeure. Elles peuvent également fuir, entraînant une perfusion persistante du pseudo-anévrisme, ou migrer.

Une réparation chirurgicale ou une ligature du pseudo-anévrisme peut être effectuée. L’artère saine proximale et distale du pseudo-anévrisme doit être contrôlée avant d’ouvrir le pseudo-anévrisme. Il peut alors être possible de réparer le défaut de l’artère directement, ou avec une veine ou un patch bovin ; occasionnellement, une ligature est nécessaire, cependant cela peut provoquer une ischémie distale et nécessiter un pontage.

Pseudo-anévrismes infectés

Pour les pseudo-anévrismes infectés, leur risque de perforation est beaucoup plus élevé, ce qui entraînera une hémorragie importante si elle n’est pas traitée. En cas de signe d’écoulement de la région, un pansement compressif doit être appliqué et une imagerie urgente obtenue.

Les pseudo-anévrismes infectés nécessiteront une ligature chirurgicale. La majorité des patients ne développeront pas d’ischémie aiguë des membres à cause de cela, mais occasionnellement un pontage sera nécessaire. En raison du fait qu’il s’agit d’une zone infectée, tout pontage peut s’infecter, et donc l’utilisation de greffons veineux ou bovins est préférable car ils sont plus résistants à l’infection, et il est recommandé de creuser un tunnel pour le greffon à travers une zone non infectée.

L’approvisionnement collatéral après la ligature peut fournir un flux sanguin adéquat distalement dans la plupart des cas, cependant malheureusement (pour l’implication de l’artère fémorale) une petite proportion finira par nécessiter des amputations ultérieures.

Points clés

• Un pseudo-anévrisme se produit lorsqu’il y a une brèche dans la paroi artérielle, ce qui entraîne une accumulation de sang entre la tunica media et la tunica adventitia de l’artère
• Les patients présentent généralement une bosse pulsatile, qui peut être sensible et douloureuse ; le site d’apparition le plus fréquent se situe au niveau de l’artère fémorale
• La principale méthode d’investigation est l’échographie duplex
• Les petits pseudo-anévrismes peuvent être laissés tranquilles, cependant les pseudoanévrismes plus importants ou symptomatiques nécessiteront soit une compression guidée par échographie, soit une injection de thrombine
• Les pseudoanévrismes infectés sont plus enclins à la rupture et nécessitent donc une investigation et une prise en charge urgentes

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