Guinguette Marais Poitevin

Os medicamentos anticolinérgicos, prescritos para uma variedade de condições clínicas, estão entre os medicamentos de prescrição mais frequentemente utilizados em BC (Tabela 1). Também referidos como “antimuscarínicos”, tais medicamentos bloqueiam especificamente os receptores muscarínicos para a acetilcolina (ACh).1 Os receptores muscarínicos ACh são importantes no sistema nervoso parassimpático que rege o ritmo cardíaco, glândulas exócrinas, músculos lisos, bem como a função cerebral. Em contraste, os receptores nicotínicos ACh estimulam a contracção dos músculos estriados. Esta Carta destina-se a lembrar aos clínicos os medicamentos habitualmente utilizados que têm propriedades anticolinérgicas (CA), ou tecnicamente, antimuscarínicas, e dos seus potenciais efeitos adversos.

Quadro 1: Anticolinérgicos no Top 100 (BC Data, 2016)

Antidepressivos: amitriptilina*, bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina

br>>p> Antipsicóticos: aripiprazole, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidonabr>p> Drogas para insónia: trazodona, zopiclonebr>>p> Medicamentos para a dor: amitriptilina*, ciclobenzaprinabr>>>p>* nortriptilina e outros TCAs são semelhantes à amitriptilina

Os efeitos benéficos e prejudiciais dos medicamentos anticolinérgicos são conhecidos há séculos. Na Odisseia de Homero, o farmacologista ninfomaníaco Circe utilizou efeitos centrais de atropínicos na erva daninha comum (Datura stramonium) para causar delírios na tripulação da Odisseia. Acreditando que se tinham transformado em porcos, podiam ser guardados.2

Algumas vezes um medicamento é recomendado especificamente para a sua potência anticolinérgica. Os doentes que utilizam drogas como a benztropina para combater os efeitos “extrapiramidais” do bloqueio de dopamina, ou drogas como a oxibutinina para reduzir a contratilidade da bexiga, confiam no antagonismo deliberado da neurotransmissão muscarínica por ACh.

Muitas drogas têm potencial para toxicidade AC

Os efeitos anticolinérgicos são também uma consequência indesejada da terapia (Quadro 2). O número de tais medicamentos é maior do que a maioria dos clínicos imagina.3 As listas variam,4 e podem não incluir medicamentos cujos metabolitos activos são potentemente antimuscarínicos,5 ou que frequentemente causam efeitos adversos típicos da CA, tais como boca seca ou retenção urinária.6 As pessoas que tomam anti-histamínicos, antidepressivos, antipsicóticos, opiáceos, inaladores antimuscarínicos, ou muitos outros medicamentos precisam de saber que o bloqueio dos receptores ACh pode causar efeitos adversos incómodos ou mesmo perigosos (Quadro 3).

Quadro 2: Classes de medicamentos comuns com propriedades AC

p> Antidepressivos: múltiplosbr>>p> Anti-histamínicos: encontrados em muitos remédios contra o frio e auxiliares do sono, e em dimenhydrinate/Gravol>br>>p> inaladores antimuscarínicos: todosbr>>p> Antipsicóticos: antigos e novosbr>>p> Antiespasmódicos: e.por exemplo, hyoscine/Buscopan

Drogas para a bexiga: por exemplo oxibutinina, tolterodina

br>>p> Opioides: todosbr>>p>p>Tabela 3: Efeitos adversos anticolinérgicos

Subtítulo e não…toxicidade tão subtil

Os alunos aprendem frequentemente os efeitos adversos dos anticolinérgicos a partir de uma mnemónica, e.g.: “Cego como um morcego, louco como um chapeleiro, vermelho como uma beterraba, quente como uma lebre, seco como um osso, o intestino e a bexiga perdem o seu tom, e o coração corre sozinho”. Isto refere-se à dilatação pupilar e acomodação deficiente das lentes, delírios, alucinações ou delírios, rubor, hipertermia, mucosas e pele secas, paralisia gastrointestinal e da bexiga, e taquicardia.7 A mnemónica mais curta não consegue captar a vasta gama de toxicidade anticolinérgica mostrada na Tabela 3.

Monografias de produtos e Wikipédia são recursos on-line facilmente acessíveis para identificar a toxicidade CA através de pesquisas simples de palavras. Por exemplo, a pesquisa da palavra “anticolinérgico” na monografia revista de produto de 2017 para Seroquel XR (quetiapina) produz uma discussão sobre a retenção urinária observada nos doentes durante a vigilância pós-comercialização.5 A monografia também explica que isto se deve provavelmente ao metabolito activo, presente em qualquer pessoa que tome quetiapina. As monografias de todos os inaladores antimuscarínicos advertem especificamente sobre os potenciais efeitos da CA.

O uso a longo prazo ligado à demência

Uma recente revisão narrativa examinou a ligação entre o uso a longo prazo de drogas CA e o risco de demência e identificou 4 estudos observacionais de idosos em França, Alemanha, e nos EUA.8

Com base nos sinais de 3 destes 4 estudos, os autores da revisão concluem que as drogas CA podem aumentar o risco de demência. Notam também sinais de que as pessoas que deixam de usar anticolinérgicos estão em menor risco de demência do que as que continuam, e que os pacientes que tomam doses mais elevadas de medicamentos anticolinérgicos mais potentes estão em maior risco de demência.

Os 4 estudos observacionais não foram ensaios controlados aleatórios e, portanto, não podem provar que os medicamentos anticolinérgicos causam demência. Todos os autores dos estudos tentaram corrigir para potencial confusão, mas apenas um estudo utilizou a correspondência de propensão para minimizar a confusão. Isto não identificou uma relação entre o uso de paroxetina e demência em residentes de lares.8,9

Concluímos que existe alguma razão para estarmos preocupados com o facto do uso de drogas anticolinérgicas a longo prazo poder aumentar o risco subsequente de demência, embora esta conclusão precise de ser confirmada por estudos mais longos e metodologicamente mais rigorosos. Outros efeitos a longo prazo como o aumento da cárie dentária são inquestionáveis.3

Prescrição de princípios

• Antes de prescrever, considerar a carga anticolinérgica total de um paciente, revendo todos os fármacos. Informar os doentes sobre os efeitos anticolinérgicos dos fármacos de venda livre (por exemplo, “Gravol” ou “auxiliares do sono” contendo difenidramina).
• Alertar os doentes e as famílias de que a utilização de fármacos que bloqueiam a neurotransmissão colinérgica no cérebro pode aumentar o risco de incapacidade cognitiva e pode ser arriscado a longo prazo.

li>Prescrever os anticolinérgicos apenas para uma indicação clara. Documentar o objectivo no registo clínico e nas instruções de prescrição (“prescrição baseada na indicação”). Isto deve aparecer no rótulo do recipiente do medicamento e facilitará a revisão periódica e a desprescrição.

• Usar doses baixas durante o menor tempo possível; reavaliar frequentemente para efeitos adversos previsíveis (Tabela 3). Perguntar sobre manifestações subtis de toxicidade anticolinérgica, tais como deficiência de cognição, acomodação visual prejudicada, fala arrastada de uma língua e boca secas, refluxo de esvaziamento estomacal retardado, ou micção frequente devido a esvaziamento incompleto. Se suspeitar de boca seca, ver se um suor de água melhora a fala.

li> Se não tiver a certeza se os efeitos antimuscarínicos podem estar em jogo, consultar recursos em linha, incluindo monografias de medicamentos.