Equine protozoal myeloencephalitis (EPM) não faz manchetes tão frequentemente como em tempos. Mas esta doença neurológica potencialmente debilitante continua a ser uma ameaça para os cavalos em todo o território dos Estados Unidos. Se alguma coisa, o seu alcance está a alastrar.
Os cavalos podem desenvolver EPM quando ingerem alimentos e água contaminados com neurona de Sarcocystis, organismos unicelulares chamados protozoários, que são disseminados por opossuns e transportados por outros animais selvagens. Menos frequentemente, outro protozoário, Neospora hughesi, causa a doença. Normalmente, quando um cavalo ingere um protozoário, o seu sistema imunitário elimina a ameaça e ele não adoece. Em alguns casos, contudo, os organismos atravessam a barreira hematoencefálica e atacam o sistema nervoso central (o cérebro e a medula espinal), causando uma série de problemas neurológicos, incluindo fraqueza muscular e incoordenação.
P>Primeiro identificado em 1970, a EPM continua a ser difícil de diagnosticar e tratar. Como nem todos os cavalos expostos aos protozoários desenvolvem a doença, a presença de anticorpos não é suficiente para diagnosticar a EPM. Mesmo com medicamentos antiprotozoários, a taxa de recuperação é de cerca de 65 por cento.
Claramente, é necessário mais trabalho para combater a EPM com um maior grau de sucesso. Para esse fim, um grupo chamado Sociedade EPM – um consórcio de investigadores e clínicos actualmente liderado por Steve Reed, DVM, DACVIM, do Rood and Riddle Equine Hospital em Lexington, Kentucky – reuniu-se no Outono passado para partilhar ideias sobre como fazer mais progressos. “O objectivo do encontro, que contou com a participação de quase 40 pessoas do meio académico, das práticas equinas e da indústria, era fazer uma tempestade de ideias sobre o que sabemos e o que não sabemos sobre EPM”, diz Nicola Pusterla, DVM, PhD, DACVIM, da Universidade da Califórnia-Davis, que acrescenta que, quando certos dogmas foram estabelecidos para uma doença, eles precisam de ser revisitados regularmente para avaliar o que funciona, o que não funciona, e que mais investigação precisa de ser feita: “Há ainda muitos equívocos sobre esta doença e algumas áreas que não são muito claras. Revimos alguns dos princípios básicos para ver se ainda se aplicam e para determinar a direcção que precisamos de seguir – onde ainda existe uma lacuna no nosso conhecimento”
p>Aqui está o que sabemos até agora.
Detecção e diagnóstico
Está actualmente disponível um número de testes que utilizam a ligação anticorpo-antigénio para determinar se um cavalo foi exposto a S. neurona ou N. hughesi, bem como a forma como a infecção ocorreu recentemente. Todos têm vantagens e inconvenientes.
O Western blot é um método mais antigo que ainda está em uso. Um resultado positivo numa mancha ocidental indica a presença de anticorpos para S. neurona, mas não consegue distinguir uma infecção mais antiga de uma infecção actual, activa. O teste pode, contudo, ser capaz de excluir a presença de EPM num cavalo que não tem anticorpos. (Actualmente, não há nenhum teste Western blot disponível comercialmente para determinar a exposição a N. hughesi.)
Novos testes identificam a quantidade, bem como o tipo de anticorpos presentes no sangue do cavalo. Títulos mais elevados dos anticorpos podem indicar uma infecção mais recente que está a causar doença activa. “Existem duas plataformas principais de testes quantitativos actualmente utilizadas para determinar os níveis de anticorpos”, diz Pusterla.
Um é o teste de anticorpos de imunofluorescência indirecta (IFAT), que foi desenvolvido na UC-Davis. Estão disponíveis dois testes IFAT, um para S. neurona e outro para N. hughesi. Estes testes podem também fornecer títulos que podem ajudar a distinguir se a doença está activa. “Com um modelo matemático, os investigadores também determinaram a probabilidade de doença com base no título”, diz Pusterla. “Se tiver um cavalo neurológico com sinais clínicos compatíveis com EPM, quanto mais alto for o título de anticorpos, maior é a probabilidade de estar a lidar
com EPM”.
A outra plataforma baseia-se em ensaios de imunoabsorção enzimática (ELISA) para procurar antígenos de superfície distintos de S. neurona: antígeno de superfície designado 1 (SAG1) 5 e 6; e SAG 2, 3 e 4. “Estes são ensaios quantitativos”, diz Pusterla. Ou seja, ajudam a determinar a quantidade total de anticorpos no sangue de um cavalo.
“O consenso geral sobre estes testes é que eles têm um desempenho muito semelhante”, diz Pusterla; contudo, qualquer teste serológico não confirma, mas apoia antes um diagnóstico de EPM.
Todos estes testes podem ser realizados numa amostra de sangue ou numa amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR), o líquido transparente que envolve e protege o cérebro e a medula espinal no interior do crânio e vértebras. Um resultado positivo apenas numa análise de sangue significa apenas que o cavalo tinha sido exposto a S. neurona num determinado momento da sua vida. Mas a exposição à S. neurona não conduz necessariamente à EPM – a presença de anticorpos no sangue não significa necessariamente que os sinais neurológicos sejam causados por esse organismo.
O facto de o organismo ter entrado no líquido cefalorraquidiano é uma indicação mais clara da EPM—e um resultado positivo tanto numa análise ao sangue como numa análise ao líquido cefalorraquidiano retirada do mesmo cavalo é actualmente o melhor método para um diagnóstico desta doença.
“Sinto-me mais confortável em chamar-lhe EPM se tiver amostras de sangue e líquido cefalorraquidiano e utilizar o teste ELISA”, diz Amy Johnson, DVM, DACVIM, da Universidade da Pensilvânia. “Dá-lhe um título tanto no sangue como no líquido espinal, e ao comparar estes níveis tem uma indicação bastante precisa se o cavalo tem ou não realmente uma infecção do sistema nervoso. Isto é melhor do que qualquer dos outros métodos que utilizam apenas fluido espinal ou apenas sangue. Estou bastante confiante no diagnóstico de EPM no cavalo vivo, utilizando este teste. Não existe um diagnóstico definitivo no cavalo vivo, mas esta é a melhor forma de testar a EPM que alguma vez tivemos”
No entanto, a extracção de líquido cefalorraquidiano (uma “punção lombar”) é um procedimento difícil e invasivo, e o risco de contaminação da amostra com sangue aumenta a possibilidade de falsos positivos. Por estas razões, é utilizado com alguma moderação e muitos diagnósticos de EPM são feitos sem ele: Os sinais neurológicos associados à presença de anticorpos de S. neurona no sangue do cavalo são muitas vezes considerados provas adequadas de EPM.
“O debate permanece sobre quais os testes que são melhores”, diz Reed. “Ainda acredito firmemente na noção de que os testes de sangue e líquido cefalorraquidiano são mais precisos do que apenas o sangue, mas há um grande grupo de indivíduos que sentem que precisamos de continuar a trabalhar em
desenvolvimento de um teste de sangue apenas. Isto faz sentido, porque em muitas zonas do país o dono do cavalo pode não ter acesso a veterinários que se sintam à vontade para fazer uma punção lombar no campo. Fazer um teste de sangue que fosse suficientemente preciso seria muito útil”.
Entretanto, os veterinários confiam por vezes num outro método quando tentam determinar se um cavalo tem EPM: Iniciem-no com medicamentos anti-protozoários e vejam como ele reage… se ele melhorar, é provável que tenha EPM. A abordagem de diagnóstico-tratamento pode funcionar, diz Pusterla, mas requer cautela: “Muitos cavalos que têm EPM também descansam e recebem outros tipos de medicamentos, tais como anti-inflamatórios, e ficam melhores”, diz ele. “Mas não sabemos se a melhoria clínica se deveu aos medicamentos antiprotozoários ou a outros medicamentos e repouso”
O resultado final é que, apesar dos avanços nos testes, os veterinários devem ainda confiar na metodologia tradicional – mesmo antiquada – quando diagnosticam a EPM, considerando o quadro geral em vez de confiar principalmente nos resultados do laboratório. “Os testes serológicos ajudam a apoiar um diagnóstico, mas não devemos esquecer a história e os sinais clínicos do cavalo para concluir que um cavalo tem EPM”, diz Pusterla. “Se um cavalo se apresenta com sinais clínicos assimétricos e progressivos, vale a pena analisar isto, versus um cavalo que se apresenta com sinais neurológicos simétricos”
Opções de tratamento
Três medicamentos anti-protozoários aprovados pela FDA estão agora disponíveis para tratar EPM:
– Ponazuril (nome comercial Marquis; nome genérico toltrazuril sulfona), uma pasta oral administrada uma vez por dia durante 28 dias.
– Pirimetamina e sulfadiazina (tradename Rebalance), uma suspensão oral administrada uma vez por dia durante 120 dias.
– Diclazuril (tradename Protazil), um granulado, à base de alfafa alimentado durante 28 dias.
Estes medicamentos atravessam a barreira hemato-encefálica e entram no líquido cefalorraquidiano a níveis suficientemente elevados para limitar a reprodução dos protozoários ou para os matar completamente. “Todos os tratamentos têm uma eficácia semelhante. O protozoário surgiu como um tratamento alternativo mas não necessariamente um tratamento superior”, diz Johnson. “Não existe um regime ou medicamento claramente superior aos outros, mas é bom que os proprietários e veterinários tenham opções. Parte da decisão de usar dependerá do proprietário e do cavalo, e da facilidade ou relutância desse cavalo em tomar medicação oral”
Nas doses padrão, pode levar pelo menos alguns dias para que o ponazuril atinja níveis terapêuticos no LCR, mas os investigadores estão a trabalhar para encontrar formas de ajudar o medicamento a funcionar mais rapidamente. Em 2009, um estudo da Universidade de Illinois mostrou que a combinação de toltrazuril sulfona com DMSO (dimethylsulfoxide) ajudou a droga a atingir níveis terapêuticos três vezes mais rápidos do que a sua administração sem DMSO. “O DMSO é muito bom a transportar muitas drogas através de barreiras fisiológicas”, diz Johnson. “Alguns profissionais fazem isto e outros não.”
Em casos mais graves, ou se a doença estiver a progredir rapidamente, um veterinário-nário pode optar por iniciar um tratamento de ponazuril com uma “dose de carga” — a administração de até sete vezes a quantidade normal — antes de iniciar o regime de medicamentos de rotina. Com este método, os níveis terapêuticos de ponazuril no LCR podem ser alcançados muito mais rapidamente. “A dose inicial de carga que foi publicada com o estudo em Illinois foi sete vezes a dose do rótulo”, diz Johnson. “Assim, se estivesse a usar pasta Marquis, daria o tubo inteiro – uma semana de espada da droga – de uma só vez”
No entanto, o trabalho de acompanhamento feito em Rood and Riddle mostrou que a utilização de uma dose de carga menor de ponazuril produziria os mesmos resultados. “Esse estudo mostrou que dar apenas três vezes a dose diária – cerca de metade do tubo – era suficiente para elevar rapidamente os níveis de fluido espinal”, diz Johnson. “Muitos profissionais hoje em dia, mas não todos, estão a utilizar uma dose de carga no início do tratamento. Mesmo que não a utilize, os níveis de fluido espinal acabarão por atingir o ponto que necessitam de ser; apenas demora mais tempo. Se o seu veterinário irá ou não utilizar DMSO depende da preferência dos profissionais; neste momento não há consenso relativamente aos protocolos de tratamento”.
Possibilidades de prevenção
Por enquanto, a forma mais eficaz de proteger o seu cavalo de EPM é limitar a sua exposição aos protozoários causais, mas isso é mais fácil de dizer do que fazer (ver, “Gerir para Prevenir EPM”, página 50). Os investigadores estão a trabalhar arduamente noutras medidas de prevenção.
Por exemplo, está em curso uma investigação para determinar se as drogas terapêuticas, administradas numa dose baixa, podem ser utilizadas para prevenir a EPM em cavalos saudáveis. Pusterla publicou recentemente um estudo em que o diclazuril mostrou ser prometedor na protecção de potros contra a infecção por S. neurona. (Para um relatório sobre o estudo ver “A Way to Prevent EPM? Frente Médica, página 14).
Não existe actualmente nenhuma vacina contra EPM, e provavelmente não existirá nenhuma durante algum tempo. “É muito difícil estabelecer uma vacina para protozoários”, diz Pusterla. “Não têm sido desenvolvidas muitas vacinas para doenças protozoárias em humanos ou animais. Uma vacina EPM para cavalos com uma licença condicional foi retirada do mercado, principalmente porque não conseguiram estabelecer um bom modelo animal”.
Indeed, a falta de um bom modelo de investigação é um dos principais desafios que os investigadores de EPM têm de superar… quer se trate de investigar tratamentos ou potenciais vacinas: É difícil fazer com que um cavalo desenvolva EPM em condições laboratoriais.
“Existem actualmente dois modelos”, diz Reed. “Um é a alimentação oral dos esporocistos protozoários para os cavalos. Esse modelo requer a manutenção de uma colónia de guaxinins, para serem alimentados aos gambás. Depois sacrifica-se os gambás para que os esporocistos se alimentem dos cavalos. Este modelo era muito bom para estudar a doença, mas é preciso muito esforço para a manter. O outro modelo envolve a recolha de glóbulos brancos de um cavalo e a co-incubação dos mesmos com os protozoários. Depois os cavalos são infectados com injecções intravenosas, mas isto salta várias fases da infecção natural, o que pode significar que os resultados da investigação podem não se aplicar em cenários naturais”
Os investigadores tentaram alternativas mas, diz Reed, “cada modelo tem os seus defeitos. Analisámos se existem mamíferos pequenos, além de ratos, que possam servir de modelo, uma vez que o modelo do rato não tem sido o melhor. Agora estamos a falar de utilizar guaxinins, gatos ou tatus. O nosso objectivo é evitar o uso de cavalos, se possível. Compreendemos que a dada altura poderemos ter de voltar ao cavalo – visto que é o hospedeiro que mais nos preocupa -, mas queremos utilizar o menor número possível de cavalos para infectar com a doença”.
Reed acrescenta, “Se conseguirmos desenvolver um bom modelo, podemos voltar atrás e começar de novo a olhar para uma vacina. Os primeiros ensaios de vacinas não demonstraram um bom sucesso. Isso não significa que devamos desistir de criar uma vacina, mas se pudéssemos fazer algo como alimentar um nível baixo de um medicamento antiprotozoário e evitar que os cavalos fiquem infectados, seria muito útil”
Olhar para a frente
Como com muitas doenças, o esforço para combater a EPM é complexo e tem muitas frentes. No entanto, há ainda duas questões básicas a serem respondidas: Onde é mais provável que os cavalos encontrem os organismos causais, e o que pode ser feito para evitar que aqueles que estão infectados fiquem doentes?
Trabalha-se para compreender melhor onde a exposição aos parasitas EPM é maior. “Infelizmente não há muitos dados recentes sobre a prevalência”, diz Pusterla. “Alguns estados são estados ‘quentes’, o que significa taxas de infecção mais elevadas na população de cavalos. Há mais casos de EPM em Oklahoma, Ohio, Kentucky e Texas, por exemplo, juntamente com alguns dos estados do Sul e do Centro-Oeste. Em contraste, vemos menos casos em alguns dos estados do Norte e do Oeste.
“Para olhar para as taxas de infecção, colhemos amostras de 100 cavalos saudáveis e vemos quantos deles têm provas de infecção passada com base em títulos de anticorpos”, acrescenta Pusterla. “Tenho um estudante licenciado a analisar 5.200 amostras de soro colhidas de cavalos saudáveis durante 2013 em todos os Estados Unidos. O estudo representa 17 estados em todas as áreas geográficas, com aproximadamente 300 animais por estado. O seu trabalho é determinar a sero-prevalência tanto para S. neurona como para N. hughesi. Estes dados dar-nos-ão uma melhor ideia sobre onde se encontram os hot spots, e qual poderá ser a taxa real de infecção”
Armado dessa informação, uma pessoa que vivia num hot spot poderá ser capaz de tomar precauções adicionais com cavalos de maior risco, tais como os mais jovens a entrar em treinos stressantes. “Seria desejável monitorizar estes cavalos um pouco mais de perto”, diz Pusterla.
Likewise, os investigadores nos próximos anos também esperam responder a outra pergunta confusa sobre a EPM: Porque é que alguns cavalos desenvolvem a doença quando outros expostos ao mesmo parasita não o fazem?
“Em alguns estados 90% e em muitos estados mais de 50% dos cavalos numa determinada área terão anticorpos, indicando que foram infectados”, diz Reed. “No entanto, a incidência de doenças graves é muito mais baixa do que isso. Será a razão para esta diferença algo sobre a função imunológica? Será que os cavalos que desenvolvem a doença são imunocomprometidos? Pode haver algo de único sobre a função imunológica dos cavalos que desenvolvem EPM, e particularmente dos cavalos que desenvolvem infecções recorrentes. De vez em quando temos um cavalo que responde ao tratamento mas que depois tem uma recaída substancial ou recaídas frequentes”.
Outra possibilidade é que algumas estirpes destes parasitas sejam mais virulentas do que outras. “Siobhan Ellison , na Florida, apresentou a sua hipótese de que certos protozoários têm antigénios de superfície que podem ser mais susceptíveis de serem infecciosos”, diz Reed.
“Esta é certamente uma possibilidade”
p> Avanços nos diagnósticos e tratamentos têm vindo a reduzir o número de cavalos que sucumbem à EPM. Encontrar formas mais eficazes de prevenir e tratar esta doença é um objectivo difícil – mas que os investigadores têm esperanças reais de alcançar nos próximos anos.
Este artigo apareceu pela primeira vez na edição EQUUS #451, Abril de 2015.