Guinguette Marais Poitevin

Para o Editor:

Exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) são definidas como eventos agudos caracterizados por um agravamento dos sintomas respiratórios do paciente, particularmente a dispneia, para além das variações diárias, levando a uma mudança no tratamento médico e/ou hospitalização . As exacerbações de DPOC são uma das principais causas de hospitalização e despesas de saúde, particularmente em doentes frágeis e idosos. Alteram a qualidade de vida relacionada com a saúde e o curso natural da doença, aumentando o risco de mortalidade, tanto durante como após o evento agudo . Os doentes com DPOC têm frequentemente comorbilidades crónicas. Várias destas comorbilidades podem produzir eventos agudos, contribuindo para o aumento da morbilidade e mortalidade nas exacerbações da DPOC: enfarte agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular, arritmias cardíacas e distúrbios da circulação pulmonar .

Por definição, as exacerbações agudas da DPOC são consideradas doenças respiratórias, com referência específica aos sintomas respiratórios e aos órgãos envolvidos (vias respiratórias e pulmão). Com efeito, as infecções respiratórias virais ou bacterianas e a poluição do ar são consideradas como as principais causas de exacerbações da DPOC, mas a contribuição exacta das infecções é difícil de estabelecer, e a etiologia de uma grande proporção de exacerbações permanece indeterminada.

Embora se saiba que a broncoconstrição e a hiperinflação contribuem para o aumento da dispneia em pacientes com DPOC, a inflamação crónica das vias respiratórias, pulmonar e sistémica presente em pacientes com DPOC estável está associada a um processo inflamatório transitório agudo quando os sintomas respiratórios são exacerbados por infecções e/ou poluentes. Os neutrófilos e/ou eosinófilos aumentam nas vias respiratórias e pulmonares, juntamente com mediadores inflamatórios e fuga de proteínas (fig. 1). Esta inflamação “respiratória” aguda está associada à inflamação sistémica, como demonstrado pelo aumento das células inflamatórias circulantes e das citocinas pró-inflamatórias. Estes efeitos sistémicos representam uma importante ligação patogénica entre DPOC e comorbidades, particularmente doenças cardiovasculares . De facto, as epidemias de gripe estão associadas a um aumento do risco de morte, particularmente em pacientes idosos com doenças crónicas, e a causa de morte pode ser tanto respiratória como cardiovascular, particularmente no caso de enfartes do miocárdio e AVC .

algumas doenças crónicas partilham com a DPOC não só a inflamação crónica subjacente dos órgãos-alvo (i.e. pulmões, miocárdio e vasos), mas também algumas manifestações clínicas definidoras, particularmente fadiga e dispneia. Em doentes com multimorbilidade, a exacerbação dos sintomas respiratórios pode ser particularmente difícil de investigar. De facto, a exacerbação dos sintomas respiratórios em pacientes com DPOC pode ser causada por inflamação aguda das vias respiratórias e pulmão induzida por infecções e/ou poluentes (nestes casos o termo exacerbação da DPOC é provavelmente apropriado), mas mesmo nestes casos a inflamação das vias respiratórias e pulmão está associada a inflamação sistémica concomitante que pode afectar outros órgãos (por exemplo, vasos, coração e sistema nervoso central) e assim descompensar doenças cardiovasculares, ou metabólicas concomitantes. De facto, as exacerbações dos sintomas respiratórios causadas pela descompensação destas doenças concomitantes em pacientes individuais são por vezes difíceis de distinguir das exacerbações respiratórias primárias da DPOC (fig. 1).

Além disso, as exacerbações dos sintomas respiratórios em pacientes com DPOC também podem ser causadas pela exacerbação de comorbidades (por exemplo, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias e tromboembolismos), sem envolver as vias respiratórias e os pulmões (nestes casos, o termo exacerbação da DPOC é inadequado e enganador). As manifestações clínicas de insuficiência cardíaca descompensada, arritmias e doenças cardíacas isquémicas incluem dispneia e/ou ortopneia, tosse ou pieira. Por vezes, o electrocardiograma, o ecocardiograma e biomarcadores como o peptídeo natriurético pro-cérebro N-terminal (NT-proBNP) e a troponina podem ajudar a avaliar a contribuição específica de cada doença para os sintomas respiratórios . A embolia pulmonar pode manifestar-se como falta de ar, tosse e expectoração, e pode ser necessário recorrer a imagens ou dímeros D de sangue para avaliar a sua contribuição . Finalmente, a depressão é uma comorbidade muito frequente da DPOC, criando um círculo vicioso com dispneia, de modo que a presença de ansiedade e depressão está associada à admissão precoce no hospital no decurso de uma exacerbação da DPOC devido a sintomas respiratórios mais intensos . Curiosamente, podem estar presentes anormalidades de biomarcadores ou imagens (por exemplo, NT-proBNP, troponina T cardíaca de alta sensibilidade, função plaquetária, ou gelatina neutrofílica associada à lipocalina) em pacientes com exacerbações da DPOC sem manifestações clínicas evidentes de lesão e/ou disfunção miocárdica, embolia pulmonar, ou insuficiência renal. Estas anomalias bioquímicas estão associadas a um aumento da mortalidade. Curiosamente, as exacerbações dos sintomas respiratórios podem ser causadas por exacerbações de doenças respiratórias crónicas que podem estar presentes em doentes com DPOC, por exemplo asma, bronquiectasias e doenças pulmonares intersticiais. Nestes casos, seria quase impossível identificar a causa principal ou a contribuição relativa.

Finalmente, a exacerbação dos sintomas respiratórios em doentes com DPOC e nenhuma doença crónica concomitante reconhecida pode também ser causada por novos eventos agudos (por exemplo, enfarte do miocárdio, arritmias, pneumonia e pneumotórax). Estes últimos casos também não devem ser definidos como exacerbações da DPOC.

A actual definição de exacerbação da DPOC é apenas descritiva e não caracteriza uma exacerbação da DPOC em si mesma. Pelo contrário, a exacerbação da DPOC é uma exacerbação dos sintomas respiratórios em doentes com DPOC que podem ser causados por outros mecanismos não respiratórios ou respiratórios. Esta diferença não é semântica, mas sim clinicamente relevante! As complexas interacções patogénicas entre a DPOC e a exacerbação de várias doenças respiratórias e/ou não respiratórias concomitantes resultam em graus de soma, sobreposição ou imitação de sintomas respiratórios diagnosticados como uma exacerbação da DPOC.

Por esta razão sugerimos que o termo “exacerbação da DPOC” seja alterado para o termo mais amplo, “exacerbação dos sintomas respiratórios em doentes com DPOC”, com o objectivo de estimular os médicos a investigar cuidadosamente no doente individual os complexos mecanismos respiratórios e não respiratórios potencialmente envolvidos, e assim tratar o doente de forma mais apropriada (fig. 1). Para além desta questão de definição, é imperativo continuar a procura de biomarcadores fiáveis para o diagnóstico etiológico de exacerbações dos sintomas respiratórios em pacientes com DPOC.

Simplesmente à alteração terminológica proposta acima, sugerimos que as exacerbações dos sintomas respiratórios ocorram em pacientes com DPOC e outros sintomas respiratórios crónicos concomitantes (e.por exemplo, asma, bronquiectasia e fibrose pulmonar) ou doenças não respiratórias (por exemplo, insuficiência cardíaca crónica, arritmias e obesidade) devem ser alteradas para exacerbar os sintomas respiratórios em doentes com multi-morbilidade, incluindo DPOC e doenças crónicas concomitantes (e.g. asma, e/ou bronquiectasia, e/ou insuficiência cardíaca crónica).

Considerando a complexidade da DPOC tanto na condição estável como durante as exacerbações dos sintomas respiratórios, os pacientes com DPOC em geral, mas em particular os pacientes com comorbilidade e exacerbações dos sintomas respiratórios, devem ser cuidadosamente monitorizados através de um painel de controlo pela sua complexidade .

>ul>>>li>©ERS 2013