Guinguette Marais Poitevin

Mensagem erguida: A baba típica não é motivo de alarme em bebés e crianças de tenra idade. Contudo, a baba excessiva acompanhada de febre ou outras várias bandeiras vermelhas podem ser sinais de preocupações mais graves, tais como abcesso retrofaríngeo, angina de Ludwig, ou obstrução das vias aéreas superiores. O reconhecimento deve desencadear uma avaliação completa pelo prestador de cuidados urgentes.

Katherine P. Dureau, MD

CASE
Um homem de 24 meses de idade, previamente vacinado, apresenta-se a um centro de cuidados urgentes com 24 horas de febre com uma temperatura máxima de 102.5⁰F. O pai também relata baba, diminuição da ingestão oral, agitação, e sem saída de urina durante 12 horas. Há erupções associadas de fraldas, congestão, e rinorreia, mas sem rigidez do pescoço, inchaço do pescoço, ou dificuldade em respirar. A criança vai para a creche e tem dois irmãos mais velhos em idade escolar.

p>Ao exame, o paciente é exigente mas não tóxico e não tem problemas respiratórios. Está febris a 102.2⁰F com um ritmo cardíaco de 140 batimentos/minuto e um ritmo respiratório de 32 respirações/minuto. É irritável mas consola bem o pai. Tem uma amplitude de movimento normal do pescoço sem massa palpável. Tem uma baba clara copiosa da boca.

INTRODUÇÃO
É normal que crianças e bebés se babem como parte do seu desenvolvimento oral-motor, bem como com a erupção de novos dentes. No entanto, a baba excessiva associada à febre ou a uma aparência doente deve levar o médico de urgência a realizar um exame completo da cabeça e pescoço, colocando especial ênfase na boca e cavidade oral. A visualização da mucosa oral pode ajudar a distinguir doenças benignas e auto-limitantes de emergências agudas e potencialmente fatais.

p>HISTÓRIA E PÉROLAS DE EXAME
A maioria dos diagnósticos que incluem febre e baba podem ser feitos clinicamente, muitas vezes sem a necessidade de testes laboratoriais adicionais ou imagens.

Informe-se sobre sintomas pródromos, incluindo congestão nasal, congestão torácica, coriza, tosse, emese, e diarreia, o que pode sugerir uma etiologia viral. Outros factores a verificar incluem mudança na voz, recusa de comer, disfagia, dor de garganta, trismo, dor no pescoço, rigidez do pescoço, e dificuldade em respirar.

Uma criança que esteja a par das suas imunizações tem protecção contra doenças evitáveis por vacinação, tais como epiglotites e difteria. Recomenda-se uma série de vacinas DTaP e Hib a partir dos 2 meses de idade para proteger contra as doenças acima mencionadas, comumente causadas pela gripe H tipo B e pela difteria C, respectivamente.

O exame deve começar por notar o aspecto geral da criança. Uma criança com má aparência é mais sugestiva de uma etiologia bacteriana, incluindo abcesso retrofaríngeo, angina Ludwig, e epiglotites. O estridor e/ou a extensão do pescoço são sugestivos de obstrução das vias aéreas superiores. Crianças com lesões que causam estreitamento glótico como epiglote ou infecção profunda do pescoço preferem classicamente sentar-se no “tripé” ou “posição de farejar” para maximizar a patência das vias aéreas.

Embora possa ser difícil numa criança agitada, informações valiosas podem ser descobertas pela visualização da língua, mucosa bucal, palato mole e duro, crista gengival, úvula, faringe posterior, e amígdalas, para além do pescoço e área cervical.

Os resultados específicos podem incluir:

• A presença de inchaço e rigidez do pescoço em conjunto com baba e febre, o que pode sugerir uma infecção profunda do pescoço.
• Tendência, eritema, e flutuação da área submandibular são sugestivos de angina Ludwig.
• Placas brancas na mucosa bucal, palato, língua, ou orofaringe são características da candidíase oral (tordo).
• As úlceras orais são a marca distintiva da doença do pé e da boca (DMH), herpangina, e herpes gengivostomatite, sendo a localização destas lesões no interior da boca a pista para distinguir uma da outra.
  • As lesões de HFMD e herpangina estão tipicamente localizadas na boca posterior, incluindo o palato mole, amígdalas, e úvula.
  • Herpes gingivostomatitis envolve normalmente a cavidade oral anterior, lábios, e pele à volta da boca. A mucosa afectada parece friável, eritematosa e edematosa.
  • Herpes stomatitis tem um início mais insidioso e uma duração mais longa. HFMD e herpangina ocorrem principalmente no Verão e no início do Outono, enquanto que a estomatite do herpes ocorre durante todo o ano.

Deve ser feita uma abordagem suave ao examinar a boca, uma vez que as lesões acima mencionadas podem ser bastante dolorosas de tocar.

herpangina suspeitada

Crédito: Katherine P. Dureau, MD

Além do exame oral, efectuar uma avaliação da pele, prestando particular atenção à zona das palmas das mãos, plantas e fraldas, uma vez que a DMF e outras variantes de enterovírus podem ser caracterizadas por uma erupção vesiculopapular nestas áreas. O envolvimento das nádegas e da área genital ocorre em 30% dos casos.1

DIAGNÓSTICO E GESTÃO

O que é comum

li>O diagnóstico de DEFM e herpangina é feito com a identificação de úlceras na orofaringe posterior. Estas doenças são geralmente causadas pelo vírus Coxsackie (um enterovírus). Quando as úlceras são isoladas até à boca, é chamada herpangina. Quando associada a lesões nas palmas das mãos ou nas plantas dos pés, é referida como mão-pés e boca. Algumas variantes (por exemplo, Coxsackie A6) caracterizam-se por erupções cutâneas mais difusas, particularmente em torno da boca e nas nádegas. A doença começa com o início súbito de febre alta juntamente com a erupção de lesões orais dolorosas.2-4 A gestão inclui cuidados de apoio com antipiréticos e analgésicos, uma vez que a doença é normalmente benigna e auto-limitada. Reforçar a hidratação adequada; um colutório contendo partes iguais de Maalox e Benadryl pode ajudar a aliviar o desconforto oral, mas faltam dados que provem a sua eficácia.5

li> Herpes gingivostomatite é a manifestação mais comum de uma infecção primária de herpes simplex virus (HSV) da infância. Caracteriza-se pelo aparecimento de sintomas pródromos, incluindo febre, irritabilidade e mal-estar, seguidos pela erupção de lesões vesiculares mucocutâneas dolorosas. Em relação aos vírus Coxsackie, o HSV-1 causa mais tipicamente úlceras na zona oral anterior (por exemplo, gengiva, língua, e lábios). As lesões cutâneas clássicas em torno dos lábios são vesículas que frequentemente se aglomeram e coalescem. A gengiva parece inflamada e sangra facilmente.6,7 O diagnóstico pode ser feito clinicamente sem o uso de técnicas laboratoriais adicionais para confirmar o diagnóstico; contudo, pode ser necessário enviar um teste PCR viral em crianças imunocomprometidas, uma vez que o risco de complicações pode ser maior. O aciclovir oral pode ajudar a encurtar a duração dos sintomas, se iniciado dentro de 72-96 horas após o início da doença.5 Tenha em mente que os neonatos que se preocupam com a infecção cutânea por HSV requerem uma consideração especial para o aumento dos cuidados devido ao elevado risco de morbilidade e mortalidade associado à encefalite HSV e infecções disseminadas nesta população em particular.

• Thrush é uma infecção orofaríngea por Candida que é comum em bebés saudáveis. Manifesta-se sob a forma de placas brancas na mucosa intraoral. A coalhada do leite pode ser difícil de distinguir do tordo; um truque é passar um depressor da língua sobre as placas, uma vez que o tordo é difícil de remover. O tratamento é com suspensão tópica de nistatina.8 O tordo não causa tipicamente febre, embora alguns bebés possam ter uma infecção viral coexistente que provoca elevação da temperatura corporal.

• Faringite bacteriana aguda é mais comumente devida a uma infecção por estreptococo do grupo A (GAS). Afecta crianças de 5─15 anos de idade. As manifestações clínicas incluem febre e dor de garganta e, quando grave, pode ser associada a dificuldade de deglutição. Ao exame, as amígdalas são aumentadas e eritematosas, com ou sem exsudados. A linfadenopatia cervical está frequentemente presente. A má aparência, a rigidez do pescoço e o trismo não estão tipicamente associados a amigdalofaringite não complicada. Os vírus predominam como causas infecciosas agudas de amigdalofaringite e muitas vezes imitam os sintomas e os resultados de exames da faringite GAS. O tratamento é favorável às causas virais; contudo, a faringite por GAS requer antibioticoterapia.15

li>Como oposição às doenças virais comuns que se apresentam com febre e baba, as crianças com infecções profundas do pescoço têm geralmente uma apresentação mais dramática, incluindo má aparência, recusa em mover o pescoço, e, raramente, estridor.

What Not to Miss

Um abcesso retrofaríngeo (RPA) é uma infecção profunda do espaço do pescoço que se apresenta em crianças <6 anos de idade, atingindo o seu pico aos 3 anos de idade. A avaliação do soro pode mostrar uma leucocitose com deslocamento esquerdo, por vezes com uma trombocitose e elevação de marcadores inflamatórios (ESR, CRP), contudo estes achados não são específicos. Uma radiografia do pescoço lateral pode mostrar um aumento da profundidade no espaço prevertebral na radiografia lateral sugerindo uma lesão que ocupa espaço entre o esófago e a coluna vertebral. No entanto, a transferência imediata para a DE pode ser preferível ao tempo necessário para a realização de uma radiografia, especialmente se a criança mostrar sinais de angústia respiratória ou se houver uma elevada suspeita clínica. Se o médico optar pela imagem lateral do pescoço no local, a película deve ser tirada durante a inspiração e o falso espessamento pode ser causado pelo choro, especialmente em bebés. O espessamento do espaço pré-vertebral num filme de boa qualidade tem uma especificidade justa para uma RPA, mas um filme negativo não exclui a possibilidade de uma infecção profunda do pescoço. Além disso, este não é um estudo definitivo para orientar a gestão. A TC do pescoço com contraste é a modalidade de imagem de escolha para identificar, localizar e diferenciar o abcesso do flegmão/celulite. Os sinais de uma RPA devem incitar ao encaminhamento para um centro especializado para avaliação posterior por um otorrinolaringologista pediátrico, uma vez que a gestão inclui terapia antibiótica intravenosa e possível intervenção cirúrgica.9,10

Criança com espaço prevertebral normal

Crédito: Neil Vachhani, MD, Hospital Infantil das Filhas do Rei, Norfolk VA

Criança com alargamento do espaço prevertebral

p>Crédito: Neil Vachhani, MD, Hospital Infantil das Filhas do Rei, Norfolk VA

Seta de nota indicando alargamento do espaço prevertebral

p>Crédito: Neil Vachhani, MD, Hospital Infantil das Filhas do Rei, Norfolk VA

Ludwig angina (infecção do espaço submandibular) é uma celulite bacteriana do chão da boca no espaço sublingual e submaxilar. Nos casos mais graves, a entubação orofaríngea é difícil devido à incapacidade de levantar a língua, tornando esta infecção numa potencial emergência das vias aéreas. A angina Ludwig é tipicamente uma infecção bacteriana anaeróbica mista que se deve frequentemente à propagação de um abcesso molar mandibular. Os doentes apresentam febre, dores na boca, pescoço rígido, baba, e disfagia. Têm sensibilidade na área submandibular e a boca é mantida aberta por inchaço lingual. O diagnóstico é feito com base nos resultados sugestivos dos exames. As imagens de TAC podem ser úteis para avaliar a profundidade e o tamanho da área infectada. O tratamento é antibiótico empírico de largo espectro, mas a cirurgia não é normalmente necessária. O transporte imediato para um centro de especialidade é indicado dado o risco de comprometimento das vias aéreas por inchaço glótico.11,12

O que pensar:

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CASE CONCLUSION

P>Exterior exame da epiglote, o exame oral do paciente mostra múltiplas úlceras orais eritematosas no seu palato mole. Tem máculas eritematosas espalhadas nas palmas das mãos e na sola das mãos. A remoção da fralda revela pápulas eritematosas e lesões vesiculares. O doente é diagnosticado com doença dos pés e da boca, com base nas descobertas de úlceras orais associadas a lesões cutâneas encontradas nas palmas das mãos, plantas dos pés e nádegas. O seu historial e exame físico estão ausentes para a presença de bandeiras vermelhas que sugerem uma infecção do espaço profundo do pescoço ou uma infecção bacteriana do chão da boca ou epiglote.

p>É-lhe administrada uma dose de ibuprofeno e um picolé. A reexaminação 30 minutos depois mostra uma criança brincalhona sem se babar. Ele parece confortável e bem hidratado. Não são realizados testes de diagnóstico. Ele recebe alta em casa com educação e cuidados de apoio, incluindo acetaminofeno ou ibuprofeno, conforme necessário para a redução da febre e controlo da dor. Foram discutidas precauções de retorno, incluindo desidratação ou incapacidade de controlar a dor em casa.

Dureau KP. Abordagem da febre e baba em bebés e crianças de tenra idade. J Med. de Cuidados Urgentes. Julho de 2018. Disponível em: https://www.jucm.com/approach-to-fever-and-drooling-in-infants-and-toddlers/.

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Katherine P. Dureau, MD, é uma pediatra geral e membro do conselho, PGY4, em Cuidados Urgentes Pediátricos, Departamento de Pediatria, Divisão de Medicina de Emergência, na Universidade Emory. O autor não tem relações financeiras relevantes com quaisquer interesses comerciais

Aproximação à Febre e à Gagueira em Bebés e Crianças de Bébé
Autor

Katherine P. Dureau, MD

Pediatra de Cuidados Urgentes Pediátricos