Acetaminofeno e esteróides, administrados oralmente ou através de injecções, são há muito tempo os pilares no tratamento da dor. No entanto, vários novos estudos indicam que podem ser menos eficazes do que tem sido amplamente pensado.
Um estudo comparou acetaminofeno com placebo para pacientes com dor lombar aguda (ALBP).1 A medida do resultado primário foi a recuperação da dor, definida como uma pontuação de 0 ou 1 numa escala de 0 a 10 da dor durante 7 dias consecutivos. Os sujeitos foram atribuídos a grupos que tomaram acetaminofeno numa base de horário fixo ou de acordo com a necessidade, ou placebo. Não foram encontradas diferenças entre os grupos de acetaminofeno ou placebo no que diz respeito à medida primária ou às medidas secundárias, incluindo a intensidade da dor e o funcionamento.
Este estudo foi analisado unicamente em ALBP, pelo que é certamente possível que o acetaminofeno seja mais eficaz para outras formas de dor. A maioria das directrizes sobre a gestão da dor, incluindo as relativas à ALBP, recomenda que o acetaminofeno seja um medicamento inicial para os pacientes, a menos que tenha havido uma contra-indicação à sua utilização. Os autores de um editorial de acompanhamento consideraram que esta recomendação não deveria ser alterada com base num único estudo, apesar do seu reconhecimento da qualidade do estudo.2 Eu concordaria com isto.
No entanto, deveríamos considerar quantos pacientes estão a beneficiar do acetaminofeno quando o prescrevemos – especialmente no caso de medicamentos combinados opiáceos-acetaminofenos.
Foram dadas duas razões principais para prescrever estes medicamentos em vez de apenas um opiáceo. A primeira é que o acetaminofeno proporciona realmente um alívio adicional da dor. A outra é que a inclusão de acetaminofeno reduz a hipótese de os médicos prescreverem uma dose demasiado elevada de um opióide, diminuindo a probabilidade de abuso ou overdose.
Não há nada que indique que esta última razão seja agora verdadeira ou que alguma vez tenha sido válida. As drogas combinadas opiáceo-acetaminofeno são as drogas opiáceas mais abusadas e as mais frequentemente envolvidas em overdoses – claramente que não tiveram impacto nestes problemas.
Por isso, a única razão aparente que temos para combinar acetaminofeno com opiáceos é o alívio adicional da dor. Sempre foi questionável se o acetaminofeno proporciona isto; o novo estudo sugere que não.
Pessoalmente, não acredito que a maioria dos médicos que prescrevem drogas combinadas com opiáceos-acetaminofenos o façam porque pensam que o acetaminofeno está a oferecer alívio adicional, mas fazem-no, antes, por hábito. Contudo, uma vez que o acetaminofeno pode ter efeitos adversos significativos se tomado em doses excessivas, sobretudo toxicidade hepática, parece que deveria haver uma razão válida para colocar os doentes em risco, para além de os médicos estarem simplesmente habituados a prescrever drogas combinadas.
Quanto à utilização de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) como alternativa ao acetaminofeno, os autores do estudo notam que não há provas de que os primeiros sejam mais eficazes do que os segundos para a ALBP.
Prednisona, também?
Esta implicação de que os AINEs podem não ser tão úteis para a ALBP pode estender-se também aos esteróides orais. Outro novo estudo examinou a utilização de prednisona oral para o tratamento de ALBP num departamento de emergência (DE) e encontrou resultados semelhantes.3
O estudo incluiu pacientes que chegaram a um DE com ALBP de 2 ou menos dias de duração que começou após uma lesão por flexão ou torção. Aqueles com patologia identificável para a dor ou evidência de trauma ou défices motores foram excluídos. Os participantes foram iniciados num curso de 5 dias de prednisona ou placebo.
Aqueles que tomaram prednisona não fizeram melhor do que aqueles que tomaram placebo no que diz respeito ao nível de dor ou funcionamento. Além disso, aqueles que tomaram prednisona tiveram mais do dobro da probabilidade de procurar tratamento médico adicional durante o período de 5 dias (40% vs 18%). Infelizmente, os autores do estudo não oferecem qualquer explicação para esta descoberta.
O uso de esteróides para ALBP baseou-se na teoria de que, na ausência de patologia identificável, a dor é muito provavelmente devida a um processo inflamatório, algo que nunca foi provado. Embora não me lembre de ter visto quaisquer estudos sobre o assunto, o meu sentido geral é que o uso de esteróides orais para a ALBP se tornou menos frequente do que era outrora. Só se pode especular se isto se deve a observações clínicas sobre a sua falta de eficácia.
Dois outros dois novos estudos põem em causa quão benéficas são as injecções de esteróides para duas condições para as quais são frequentemente utilizados: estenose espinal e dores no ombro.
No primeiro estudo, os pacientes com estenose espinal lombar receberam injecções epidurais com glucocorticóides e lidocaína ou apenas lidocaína.4 Num seguimento de 6 semanas, não foram encontradas diferenças entre os dois grupos no que diz respeito à intensidade da dor ou ao funcionamento.
Como não houve grupo placebo, os autores não conseguiram determinar se a lidocaína estava a proporcionar um benefício significativo.
Os resultados deste estudo, juntamente com uma revisão da literatura sobre injecções de esteróides epidurais que encontraram poucas provas de que fossem muito benéficas para a ciática, devem certamente fazer-nos questionar se este tratamento vale a pena.5
Em outro novo estudo, as injecções de esteróides foram comparadas com a fisioterapia manual (TPM) para dor no ombro secundária à síndrome do impacto no ombro, que incluiu múltiplas patologias tais como bursite, tendinopatia do manguito rotador, e ruptura parcial do manguito rotador.6 Sessenta e dois por cento dos pacientes que receberam as injecções receberam apenas uma, enquanto os outros 38% receberam duas ou mais. Praticamente todos os pacientes com TPM receberam seis sessões de 30 minutos durante um período de 3 semanas. O seguimento ocorreu a 1, 3, e 6 meses e a 1 ano.
Após uma vez mais, não houve diferença entre os dois grupos no que respeita ao nível de dor ou funcionamento. Contudo, aqueles que receberam as injecções tiveram mais probabilidades de ter uma ou mais visitas subsequentes ao seu médico de cuidados primários para as suas dores durante o ano seguinte do que aqueles que receberam MPT (60% dos pacientes com injecções versus 37% dos pacientes com MPT).
Como um editorial que o acompanha, a menor necessidade de cuidados adicionais entre os pacientes com MPT pode reflectir que este tipo de terapia “pode constituir uma oportunidade para os terapeutas abordarem melhor as preocupações dos pacientes sobre a sua condição, dar-lhes segurança, ou educar os pacientes na autogestão “7
Estou em total concordância com este ponto de vista. Vários estudos descobriram que o melhor tratamento para a maioria dos casos de dor crónica envolve a educação dos pacientes nas formas como podem ajudar-se a si próprios e oferecer apoio, em vez de tratamentos que os médicos fazem aos pacientes.
O editorial observa que seis sessões de MPT é normalmente mais caro do que uma única injecção e que este último tratamento pode ser escolhido por esta razão. No entanto, também notou que a necessidade reduzida de visitas a médicos de cuidados primários compensa, sem dúvida, pelo menos parte deste custo, embora isto não tenha sido abordado no estudo.
Cressoo que este é um ponto importante. Muitas vezes na medição dos custos dos cuidados de saúde, apenas os custos directos dos tratamentos são considerados, com pouca atenção prestada a possíveis economias secundárias que também podem ser significativas.
Que medicamentos e métodos de apoio considera mais eficazes na gestão da dor?
O conhecimento destes estudos afectará o seu uso de um ou outro agente ou de ambos?
Por favor, utilize a secção Comentários abaixo Referências para nos informar.
3. Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al. Prednisone para as dores lombares baixas do departamento de emergência. J Med. Emerg. 2014;47:65-70.
4. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. Um ensaio aleatório de injecções de glucocorticóides epidurais para estenose espinal. N Engl J Med. 2014;371:11-21.
5. Pinto RZ, Maher CG, Ferreria ML, et al. Injecções epidurais de corticosteróides na gestão da ciática: uma revisão sistémica e meta-análise. Ann Intern Med. 2012;157:865-877.
6. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. Resultado de um ano de injecção subacromial de corticosteróides em comparação com a fisioterapia manual para a gestão da síndrome do impacto unilateral do ombro: um ensaio pragmático e aleatório. Ann Intern Med. 2014;161:161-169.doi:10.7326/M13-2199
7. Coombs BK, Vincenzino B. Estudo pragmático das injecções de corticosteróides e fisioterapia manual para a síndrome do impacto do ombro. Ann Intern Med. 2014;161:224-225.doi:10.7326/M14-1405.