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Sou frequentemente solicitado a comentar uma série de tratamentos médicos – desde novos medicamentos a dispositivos e procedimentos médicos. Os investidores irão indagar sobre um novo tratamento ou procedimento para avaliar a probabilidade de sucesso de um produto, ou para compreender se existe um mercado para um determinado tratamento. Mas recentemente, e com maior frequência, tenho recebido chamadas de indivíduos que detalham os obstáculos com que se deparam para receber tratamento médico. Muitas destas chamadas dizem respeito a tratamentos ou procedimentos dispendiosos e essenciais, e com uma frequência crescente, tem sido negado o reembolso a estas pessoas pelas suas companhias de seguros.
Felizmente, esta não é uma prática incomum na indústria dos cuidados de saúde e com ou sem Obamacare esta tendência irá continuar. De facto, de acordo com a AARP, 200 milhões de pedidos de reembolso são rejeitados todos os anos, e há uma série de razões para um fornecedor de seguros negar um pedido de reembolso. Com base em algumas pesquisas, identificámos cinco coisas que pode fazer para que uma reclamação de seguro seja aprovada, mesmo depois de ter sido negada.
1. Identificar as razões pelas quais a sua reivindicação foi negada. Há muitas razões pelas quais as companhias de seguros podem negar uma reivindicação. O primeiro passo é descobrir por que razão a sua reivindicação foi negada. Ligue ao seu médico, companhia de seguros ou hospital assim que receber a sua Declaração de Benefícios para saber porque é que o seu pedido de indemnização foi negado. Aqui estão algumas das razões comuns para a negação:
- Informações de seguro incompletas ou inexactas
- Falta de pré-certificação ou autorização prévia
- Não captura de testes ou procedimentos
- Diagnóstico e erros e omissões de codificação de procedimentos
- Passados limites de apresentação atempada
- Necessidade médica insuficiente
- Co-Pay, Dedutível, Quantidades de Porção de Paciente
Cuidado que muitas negações são recuperáveis, dadas as ferramentas adequadas. AARP relata que cerca de metade das negações que foram negadas independentemente foram objecto de recurso com sucesso.
Você não é o primeiro, e não será a última pessoa a ter um pedido de tratamento rejeitado por uma companhia de seguros. Desde que esteja calmo e organizado, deverá ser capaz de encontrar uma forma de aliviar, se não resolver a sua situação.
2. Recrute o apoio de defensores. Médicos, hospitais e até companhias de seguros de saúde podem ajudar a inverter a sua negação. Muitos hospitais empregam assistentes sociais que ajudam os doentes a lidar com companhias de seguros de saúde, ou a obter benefícios Medicare e Medicaid para aqueles que se qualificam. Estes assistentes sociais funcionam como procuradores, para qualificar os doentes para benefícios que pagam as contas hospitalares. São contratados pelo hospital para ajudar os doentes a captar todo e qualquer benefício que possa ser utilizado para pagar as suas contas. Muitas vezes estão ligados ao departamento de cuidados de caridade do hospital, porque se os doentes não puderem adquirir o reembolso do seguro, podem tornar-se elegíveis para os cuidados de caridade para ajudar a pagar as contas. Se este recurso estiver disponível, quererá apresentar-se e explicar o seu caso. Deverá ser educado e empenhado. Ajude-os a compreender a validade do seu pedido. Quererá que eles o orientem na apresentação da documentação correcta.
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Enquanto estiver a recrutar as suas forças, leve também os seus médicos a bordo; eles terão de defender o seu caso directamente à sua companhia de seguros. Se o seu pedido foi negado devido a informações incompletas ou inexactas, o seu médico pode simplesmente precisar de esclarecer ou corrigir a apresentação do pedido. Mas, se o seu pedido de indemnização foi negado devido a necessidade médica insuficiente ou falta de autorização prévia, o seu médico poderá ter de escrever uma carta de necessidade médica. Tal carta especifica o seu diagnóstico, o tratamento recomendado e a duração do tratamento. Essencialmente, permite à sua seguradora saber exactamente quão necessário é este tratamento negado para a sua condição. Modelos e exemplos de cartas de necessidade médica estão disponíveis online para que se possa familiarizar com este tipo de documento.
3. Candidate-se, volte a candidatar-se, volte a candidatar-se. Pode não fazer sentido para a maioria de nós, mas as companhias de seguros estão a tentar espalhar o risco e manter o máximo de dinheiro na sua organização durante o máximo de tempo possível enquanto “julgam um pedido de indemnização”. Eventualmente, têm de pagar e adicionar o seu pagamento, como a sua perda no seu balanço patrimonial. Utilizam software de auditoria, frequentemente chamado “programas de revisão de reclamações” para peneirar milhões de reclamações apresentadas. Outros chamaram a este software “motores de negação” porque a sua intenção é baixar a quantia de dinheiro paga a médicos e hospitais. Estes programas de auditoria funcionam ao encontrar erros técnicos nos códigos de facturação que todos os médicos, hospitais e clínicas, entre outros, submetem para pagamento. Os programas utilizam tecnologia de mineração de dados e podem mesmo ser sintonizados para capturar uma percentagem pré-determinada de retorno financeiro. Os algoritmos do programa variam por seguradora, pelo que as probabilidades de negação ou aprovação não são exactas. Apresentam-se abaixo exemplos compilados pela Associação Médica Americana, mostrando a diferença entre as métricas de negação de empresas como a Aetna, Cigna, Humana, UnitedHealth Group e mais.
O Boletim Nacional de Seguros de Saúde (NHIRC) da Associação Médica Americana documenta as actividades do ciclo de receitas de sinistros das principais seguradoras comerciais de saúde e Medicare. O NHIRC fornece métricas sobre a actualidade, transparência e exactidão do processamento de sinistros destes pagadores, num esforço para educar os médicos e o público, e para revelar oportunidades de melhoria.
Independentemente destas diferenças, há uma coisa certa – quanto mais vezes se voltar a aplicar, maiores serão as probabilidades de aprovação. Se a sua reclamação foi negada numa base técnica, tal como um erro de codificação ou uma apresentação inoportuna, a reaplicação uma vez irá provavelmente resolver o seu problema. Se a sua reclamação foi negada com base num problema de cobertura, tal como uma necessidade médica insuficiente, poderá ter de voltar a apresentar a sua reclamação mais do que uma vez com papelada adicional, tal como uma carta de necessidade médica. Após várias reaplicações em seu nome, torna-se menos vantajoso para uma seguradora negar o seu pedido de indemnização contra o novo pedido de indemnização de outra pessoa, e assim mais provável que o seu pedido de indemnização seja aprovado. Portanto, não desista.
4. Arquive tudo electronicamente e mantenha registos É necessário manter um rasto digital em papel como referência quando lidar com a sua seguradora. Conduza o máximo de correspondência entre si, a sua seguradora, e o seu médico ou assistente social via correio electrónico. O correio de caracol também está bem, desde que mantenha cópias e registos. Certifique-se de fazer perguntas específicas e detalhadas que não serão ambíguas para um terceiro leitor, caso este se debruce sobre o seu caso. Faça perguntas como a forma como a sua queixa foi apresentada (quer digital ou fisicamente), e peça cópias dessa apresentação. Quanto mais proactivo for com a sua devida diligência, mais probabilidades tem de obter um resultado positivo da sua seguradora. Isto deve-se ao facto de empresas, tais como a Automatic Data Processing, Inc ou a ADP, terem desenvolvido software de preenchimento electrónico de sinistros com o objectivo explícito de abordar os algoritmos de negação das companhias de seguros. Segundo a ADP, o seu software AdvancedMD Medical Billing Claim Inspector de Sinistros Médicos “executa automaticamente mais de 3,5 milhões de edições em cada sinistro para CCI, HIPAA, LCD e requisitos específicos da transportadora antes de o sinistro ser apresentado”. São identificadas questões específicas e fornecidas ferramentas para produzir rapidamente uma reivindicação limpa. Como resultado, as reclamações dos clientes AdvancedMD são aceites a uma taxa de 95 por cento ou superior. Seja qual for o sistema de arquivo utilizado, não se esqueça de pedir cópias digitais de todos os documentos e e-mails. Lembre-se, as empresas podem beneficiar da ignorância do consumidor, por isso não deixe que este processo potencialmente desordenado o impeça de obter a aprovação da sua reivindicação. Um rasto electrónico bem guardado diminuirá as suas hipóteses de uma segunda ou terceira negação.
5. Tome consciência do preço do tratamento que lhe foi negado. Quanto mais informado estiver como consumidor de cuidados de saúde, melhor o sistema funcionará para si. É importante compreender por que razão a sua seguradora quereria negar um determinado tratamento. A resposta residirá quase definitivamente no preço do procedimento. Até recentemente, os preços têm sido difíceis de obter. No entanto, vários websites que podem ajudar na obtenção de informações sobre preços têm vindo recentemente a entrar em linha. Eles incluem, mas não estão certamente limitados a:
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- Federal Database of National Health Care Costs
- FairHealthConsumer.org
- HealthBlueBook.com
- NewChoiceHealth.com
li>SaveonMedical.com
Conheça tanto o preço do procedimento que foi negado como o preço que a sua seguradora irá cobrir, permitindo-lhe negociar como e quanto da diferença irá pagar com o seu médico ou hospital. Uma seguradora, Aetna Inc., teve a perspicácia de tornar a informação sobre preços um pouco mais fácil para os seus clientes obterem. A Aetna Inc. tem uma Ferramenta de Estimação de Pagamentos de Membro, que fornece estimativas de custos para mais de 550 serviços de saúde comummente utilizados. Se estiver segurado pela Aetna, um passo para ter o seu pedido de indemnização aprovado é muito mais fácil. Caso contrário, esperemos que a sua seguradora o apanhe em breve.
Se estas tácticas só funcionarem parcialmente, e lhe restar uma grande conta que os cuidados de saúde não cobrirão, lembre-se, ainda terá vantagem. No final do dia, os médicos e hospitais prefeririam receber algum pagamento do que perder tudo isto. Portanto, esteja preparado para negociar.