Guinguette Marais Poitevin

h2>A gestão da dor é como uma intervenção de 3 pernas, medicamentos, e educação e aconselhamento psicológico. Sem as 3 pernas, as fezes vão cair.

Quando comecei a trabalhar na área da psicologia da dor, quis ser o mais útil possível para os meus pacientes e ser visto como totalmente preparado e competente pelas minhas fontes de referência. Contudo, quando comecei a ler livros e a assistir a conferências “para me actualizar”, fiquei impressionado com a variedade de serviços e ofertas que os profissionais experientes ofereciam. Juntamente com a sempre presente psicoterapia cognitiva-comportamental tradicional, aprendi também sobre uma variedade de outras intervenções: relaxamento muscular progressivo; imagens guiadas; hipnose; tratamentos assistidos por tecnologia, tais como realidade virtual; ritmos de actividade; higiene do sono; educação do paciente; psicoterapia psicodinâmica; terapia interpessoal; treino de assertividade; terapia familiar; dessensibilização. … A lista continuava e continuava.

Quando viajei para conferências sobre dor para aprender novas competências, tive dificuldade em decidir quais as sessões a frequentar. Não tinha nenhum plano ou esquema para organizar a minha formação ou os meus serviços de psicologia. Também não tinha recursos ilimitados para assistir a cada conferência e aprender todas as técnicas possíveis de intervenção da dor.

Após vários anos de prática clínica (já passaram 16 anos), comecei a construir um esquema para ajudar a organizar onde começar – por onde começar na minha formação contínua e por onde começar com os meus pacientes quando se apresentavam para terapia. Apresentei este esquema em reuniões profissionais algumas vezes e outros dizem-me que o consideraram útil. O seguinte é um resumo da minha experiência.

O Grande Quadro

Em geral, um método que me ajuda a organizar o meu pensamento sobre o tratamento da dor é a analogia frequentemente utilizada pelo Dr. Herbert Benson de um banco de 3 patas.., O Dr. Benson, um cardiologista de Harvard que tem sido pioneiro no campo das intervenções mente-corpo, propôs que o tratamento de saúde para qualquer condição crónica pode ser conceptualizado como uma fezes de 3 pernas.

A primeira perna das fezes é composta por tratamentos intervencionais, ou abordagens “paciente passivo”. Estas incluem cirurgias, injecções, manipulações, e outros tratamentos semelhantes. Para estes, tudo o que o paciente tem de fazer é basicamente aparecer e ficar quieto. A segunda perna das fezes é constituída por abordagens farmacêuticas. Estes tratamentos exigem acção por parte do prescritor e do paciente. O prescritor escreve uma receita para algum tipo de medicamento e diz ao doente como tomá-lo. O paciente deve então tomar (ou aplicar) a medicação tal como prescrita. É um esforço conjunto do prestador e do paciente.

Muitas práticas de dor começam e terminam com estas 2 abordagens gerais, e não oferecem mais nada. No entanto, tal como uma fezes cairia com apenas 2 pernas, o tratamento da dor só é verdadeiramente bem sucedido quando a terceira perna das fezes é oferecida. A terceira perna das fezes é composta por abordagens de “paciente activo” – competências e mudanças que os pacientes fazem para os ajudar a lidar com a sua condição. No tratamento de doenças cardíacas e diabetes, estas são frequentemente referidas como “mudanças de estilo de vida”, e os prestadores sabem que são essenciais para controlar uma condição crónica.

É uma situação semelhante no tratamento de perturbações crónicas da dor. Embora as intervenções intervencionistas e farmacêuticas sejam importantes, a terceira perna das fezes é fundamental para enfrentar com sucesso a dor. Esta terceira perna das fezes é geralmente onde os psicólogos desempenham um papel. Embora algumas intervenções psicológicas não sejam neste domínio (a hipnose em si mesma é um tratamento intervencionista até o praticante começar a ensinar técnicas de auto-hipnose), a maioria dos tratamentos psicológicos cai nesta terceira perna das fezes: o ensino de competências aos pacientes para a sua prática e utilização contínuas. Esta analogia de 3 pernas das fezes ajudou-me a organizar os meus tratamentos no contexto do tratamento global da dor crónica.

Após ter colocado o meu trabalho dentro do plano global de tratamento para pacientes com dor, ainda precisava de determinar os hábitos de vida mais importantes para ensinar aos pacientes. Em vez de determinar quais eram as competências mais importantes, encontrei uma forma de organizar todos os tratamentos úteis possíveis num esquema que fizesse sentido para mim e que depois pudesse orientar o meu planeamento de tratamento. Assim, o que desenvolvi foi uma conceptualização das 5 competências básicas ou gerais que cada paciente com dor crónica deveria trabalhar para dominar para ter o maior sucesso em lidar com a sua condição dolorosa: compreender, aceitar, acalmar, equilibrar, e enfrentar.

A Primeira Competência: Compreensão

Hoje, quando um paciente recebe um diagnóstico médico, uma das primeiras coisas que ele faz é ir à Internet e procurar o diagnóstico. (As pessoas costumavam ir à biblioteca, mas agora usamos motores de busca.) É provável que pesquisem e leiam sobre 2 coisas: o que é este diagnóstico/condição e como é tratado. Para melhor compreender as suas condições, as pessoas também procuram conselhos de outras pessoas em quem confiam, tais como amigos e familiares, e fazem as mesmas 2 perguntas: Qual é esta condição e como é tratada? Isto também leva a perguntas de prognóstico: Será que alguma vez irei melhorar? Isto pode ser curado?

Patientes com condições de dor não são diferentes, e quando procuram tratamento, provavelmente já fizeram algumas pesquisas na Internet e falaram com a família ou amigos sobre estas questões. Por vezes já obtiveram informações correctas e outras vezes não. Por vezes os doentes têm conhecimentos e expectativas adequadas sobre o seu estado de dor e outras vezes não. Assim, muitas vezes a primeira ordem de trabalhos é educar o paciente sobre a sua condição e oferecer um plano de cuidados que ele ou ela aceitará.

As questões que podem surgir nesta área de competências reflectem-se em comentários como “O meu corpo está muito danificado e preciso de medicação forte para a dor”, “Não quero nenhuma medicação opióide porque é altamente viciante”,”Só quero que alguém me opere e resolva este problema”, “não quero uma injecção – odeio agulhas e ouço dizer que o alívio não dura nada”, e “já tive isso (tratamento) e não funcionou” quando não tiveram realmente o mesmo tratamento. Perguntas e comentários deste tipo indicam frequentemente que o paciente precisa de alguma educação para compreender melhor algum aspecto da sua condição ou do seu tratamento.

Como psicólogo, recebo frequentemente comentários semelhantes a “Não preciso de um psicólogo; a minha dor é real e NÃO está na minha cabeça”. Um ponto educacional importante que preciso de fazer com muitos pacientes é como os serviços de psicologia se encaixam no tratamento da “dor real”. Tenho tido muito sucesso ao rever o conceito de portões da dor.3 Ter pacientes a compreender o conceito de portões da dor (uma visão geral é normalmente suficiente) ajuda-os a ver o valor das intervenções psicológicas no tratamento da dor crónica. Isto valida a razão pela qual será útil abordar questões como a depressão, ansiedade, e higiene do sono. Mostra que uma abordagem holística da sua dor pode ser de valor e é provável que seja uma nova abordagem que não lhes tenha sido oferecida antes.

p>Os psicólogos e outros provedores abordam frequentemente também questões como evitar o medo da dor, como na dor crónica “a dor não significa dano”, e como um ciclo descendente de disfunção e imobilização é frequentemente sobreposto em condições de dor crónica. A sensação de dor significa geralmente que há danos corporais. Uma reacção natural à dor é parar de se mexer, uma táctica que ajuda a diminuir temporariamente a dor. Mas esta paragem do movimento pode levar a mais contracção muscular, alteração da mecânica corporal, aumento da dor e maior inactividade. Isto pode tornar-se uma espiral descendente de inactividade e aumento da dor. Os pacientes precisam de compreender que com dor crónica “dor não significa dano”. A sensação de dor é basicamente uma sensação falsa ou sobre-amplificada e não reflecte novos ou mais danos nos tecidos. Um passo importante para os pacientes com dor é então perceber que não há problema em mover-se e sentir alguma dor. Ao aumentar lentamente o movimento, os pacientes apercebem-se de que a dor é realmente suportável e não precisa de ser evitada tanto quanto possam ter estado a fazer. Isto pode iniciar um ciclo positivo de aumento da actividade e maior tolerância à dor. Abordar esta e outras questões relacionadas com o diagnóstico e plano de tratamento de um paciente são, para mim, os primeiros passos para criar uma relação de tratamento funcional e avançar com o paciente para abordar a sua dor.

A Segunda Habilidade: Aceitar

Como o paciente pensa sobre a sua dor é fundamental para o sucesso dos resultados. “Catastrofizar” – o comportamento dos pacientes dizendo a si próprios que a sua dor é a pior imaginável, que o alívio é impossível, e que esta é a pior situação das suas vidas – demonstrou ser um importante preditor de resultados negativos do tratamento da dor.4 Uma habilidade importante para o paciente é ser capaz de aceitar a sua situação e diminuir a sua luta emocional com a situação. Esta pode ser uma habilidade complicada de discutir porque não é útil para o paciente desistir e não fazer qualquer esforço para melhorar a sua vida. O que “aceitação” significa é uma discussão digna de ser discutida com cada paciente. Aceitação e ter atitudes e expectativas adequadas em relação à dor crónica são centrais para a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que é a terapia psicológica mais comummente utilizada para doentes com dor e tem demonstrado ser eficaz no tratamento de condições de dor crónica.5 A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) também tem demonstrado ser eficaz no tratamento da dor crónica.6 Estes tratamentos reflectem a capacidade global do paciente daquilo a que chamei aceitação.

Aceitação é uma questão importante para todos os pacientes com dor e fará parte de qualquer tratamento da dor crónica, quer se seja psicólogo ou não, e quer se esteja a fazer TCC ou não. Há muitas técnicas de aconselhamento e motivação que podem ajudar nesta área, para além da TCC e do ACT. A um nível simples, digo a muitos pacientes que a questão básica está a mudar de pensar “ai de mim” ou “porquê eu” para “e agora”. Quando um paciente começa a concentrar-se no que ainda pode fazer e que papel na vida terá a partir de agora, então isto reflecte uma maior aceitação. Uma abordagem básica para fomentar este tipo de pensamento é a gratidão. Ao ajudar o paciente a concentrar-se nas competências e recursos que ainda tem, apesar da dor, isto pode ajudar a reorientá-los da perda para o progresso. Embora o “copo” do paciente possa não estar nem sequer meio cheio, há normalmente alguma quantidade de água que resta no copo, e concentrar-se no que resta e onde obter novas fontes de água é uma habilidade chave para os pacientes com dor.

Anular os “ombros” é importante (e é central para a CBT). Muitos pacientes com dor, e a maioria de nós como seres humanos, pensamos com “ombros”. “Eu devia ser capaz de ajudar mais a minha família”, “devia ser capaz de trabalhar a tempo inteiro”, “não devia ter tanta dor por ser tão jovem”, e “não devia deixar que a dor me afectasse como afecta” são afirmações comuns que os prestadores de cuidados da dor ouvem rotineiramente. Trabalhar com o doente para o ajudar a ter expectativas adequadas e realistas é importante para qualquer tratamento da dor. O nível de aceitação de um paciente variará de dia ou dia ou mesmo minuto a minuto, mas é importante para um clínico da dor saber onde está um paciente em geral no que diz respeito à aceitação.

A Terceira Habilidade: Calming

Pain destina-se a estimular o corpo à acção e a evitar o perigo. Esta é a conhecida resposta “luta ou fuga”. A reacção natural dos pacientes com dor é de estar num estado de excitação fisiológica. O problema é que, porque a dor é contínua, o corpo pode ser danificado por este stress contínuo. Portanto, uma habilidade essencial para qualquer doente com dor é aprender a acalmar o corpo. Normalmente uso a palavra “acalmar” em vez de “relaxamento” porque a palavra “relaxamento” tem tantos significados e usos diferentes na nossa cultura que pode tornar-se difícil determinar exactamente do que estamos a falar.

Há uma vasta gama de técnicas de relaxamento que têm sido utilizadas em pacientes com condições de dor crónicas: relaxamento muscular progressivo, atenção, imagens guiadas, yoga, tai chi, qi gong, e muitos mais. No passado, tenho tido dificuldade em saber por onde começar nesta área. Na nossa prática, os meus colegas e eu diferenciamos 2 aspectos de acalmia. Primeiro falamos de acalmar a reacção do corpo ao stress – diminuindo o stress. Isto é ensinado mais facilmente através do ensino da respiração diafragmática ao paciente. A inalação com o diafragma em vez do peito e ombros (ou seja, respiração do ombro) pode ser ensinada rápida e facilmente. Para demonstrar o impacto no corpo, tenho os pacientes primeiro a contar as suas respirações durante um período de 30 segundos e a anotar o número. Depois falamos de respiração diafragmática e pedimos-lhes que coloquem a mão no abdómen e sintam o que é respirar com o diafragma e não com o peito. Após apenas alguns minutos a discutir isto, peço aos doentes que voltem a contar a sua respiração, e desta vez respirem com o diafragma na medida do possível. Quase sempre o número de respirações diminuiu, normalmente de 20% a 50%. Isto dá um feedback imediato de que o corpo mudou com este tipo de respiração e de como isto provavelmente reflecte também uma diminuição na resposta de luta-voo.

Depois de ensinar a importância de diminuir o stress, continuamos a discutir o desencadeamento da resposta calmante (ou de relaxamento) do corpo. Falamos sobre a diferença entre a diminuição do stress (diminuição da adrenalina) versus o desencadeamento da resposta calmante do corpo (estímulo das endorfinas). Isto prepara o terreno para uma maior educação sobre técnicas de relaxamento e como todas as técnicas de relaxamento desencadeiam esta resposta das endorfinas. Em alguns grupos, ensinamos uma técnica específica de relaxamento (body scan ou tai chi modificado); noutros, pedimos aos pacientes que explorem e escolham as suas próprias técnicas de relaxamento – uma que melhor se adapta à sua filosofia pessoal. Acreditamos que não existe uma técnica de relaxamento “certa” ou “melhor”, mas é uma habilidade importante e todos os pacientes com dor devem estar familiarizados com algum tipo de técnica calmante para usar conforme necessário, se não regularmente.

A Quarta Habilidade: Equilíbrio

Esta habilidade é um conjunto de várias técnicas e competências que giram em torno da criação de um estilo de vida equilibrado e sustentável. Os pacientes com dor que se descrevem a si próprios como sendo bem sucedidos na gestão da sua dor relatam todos que desenvolveram um padrão de vida que funciona para eles, mas também relatam ser adaptáveis a episódios de dor.

Uma habilidade específica dentro desta categoria é a “estimulação da actividade”. Isto implica aprender a não exagerar nas actividades. Os pacientes que lidam bem descrevem como aprenderam a fazer um pouco de cada vez e a não exagerar, mantendo-se ao mesmo tempo bastante ocupados. Nos grupos de dor que lideramos na nossa clínica, recordamos aos doentes a parábola “A Tartaruga e a Lebre”. Por vezes damos quadros de tartarugas ou ímanes de tartaruga para o frigorífico como lembretes para o levar devagar e com firmeza. Isto também envolve a divisão de grandes tarefas em tarefas mais pequenas que podem ser executadas uma de cada vez. Manter o movimento com exercício e actividade suave, sem fazer muito, é um equilíbrio delicado, mas é uma habilidade muito importante.

Outro elemento de um estilo de vida equilibrado inclui uma boa higiene de sono e repouso suficiente. Isto pode ser difícil para pacientes com dores, mas quando os pacientes dormem a sesta durante o dia ou vão para a cama a qualquer hora, o seu ciclo de sono interno é perturbado e muitas vezes isto torna as coisas piores. Esta área também inclui assertividade, gestão do tempo e definição de objectivos. Na minha experiência, muitos pacientes com dor sentem-se culpados por não serem suficientemente produtivos e, assim, muitas vezes cedem facilmente a pedidos de ajuda de familiares ou amigos. É bom sentir-se produtivo e ajudar quando se pode. Mas alguns pacientes encontram-se rotineiramente a ajudar outros quando realmente não querem, ou gastam o seu “bom tempo” a ajudar os outros e não em si próprios.

p>alguns pacientes sentem-se exaustos quando a refeição da noite chega e vão para a cama cedo. Contudo, isto é frequentemente quando as famílias passam tempo juntas e falam sobre como têm sido os seus dias, por isso um paciente que muitas vezes vai para a cama cedo, perde este tempo de ligação de qualidade. Por vezes, o facto de não ser tão generoso durante o dia permite que um paciente com dor tenha energia suficiente para estar plenamente presente física e emocionalmente à noite e manter uma ligação com um cônjuge e/ou filhos. A capacidade de dizer “não” pode ser uma nova mas importante habilidade para ajudar os pacientes a estabelecer limites e passar o seu “bom tempo” limitado nas coisas e pessoas que são mais importantes para eles.

A Quinta Habilidade: Coping

A quinta e última habilidade é copinging- isto é, ter dicas, técnicas, e planos para usar quando a dor se torna mais severa. Surpreendentemente, por vezes esta área é esquecida na psicologia profissional, mas a capacidade de lidar com a dor é uma habilidade muito importante e muitas vezes um dos primeiros pacientes a sofrer começa a desenvolver-se. Muitas vezes os pacientes com dor têm competências limitadas nesta área, por isso, quando a dor aumenta, a única competência para lidar com a dor que lhes ocorre é tomar um comprimido para a dor. Isto pode levar a todos os tipos de outros problemas e tem sido descrito como “lidar com a dor química “7. Os pacientes com dor precisam de mais técnicas de lidar com a dor.

Para lidar com isto, o nosso programa de dor revê as muitas formas diferentes que podem ser usadas em adição ou em vez de tomar mais medicamentos para reduzir a dor. Discutimos o estado do paciente e se o calor, o gelo, ou a alternância de calor e gelo ajudará. Discutimos os contra-cremes, que muitos pacientes já utilizam, e damos aos pacientes informações sobre quais os cremes mais susceptíveis de serem mais eficazes para a sua condição dolorosa. Em pacientes com dor miofascial, oferecemos múltiplas técnicas e produtos úteis para ajudar com espasmos musculares, músculos apertados, e “nós musculares” dolorosos (pontos de gatilho).

Discutimos também as qualidades de alívio da dor de distração. Uma técnica educacional que utilizo frequentemente é a técnica “mão na caixa”. Inicialmente pergunto a um paciente qual é a sua dor na escala 0-10. Depois introduzo a tarefa na qual tenho uma caixa que contém 10 artigos diversos de todo o consultório. Ofereço-lhes uma explicação ardilosa de que estou a avaliar a sua capacidade de identificação táctil e peço-lhes que identifiquem os 10 itens apenas pelo toque, inserindo a mão na caixa fechada (demonstro que é segura). Depois de eles trabalharem para adivinhar os artigos, paramos e pouco antes de olharmos para a caixa para obter a sua “pontuação táctil”, paro e de repente pergunto: “Oh, o que aconteceu à sua dor quando fez isso?”. Descobri que 90% dos pacientes relatam que a sua dor diminuiu, normalmente de 20% a 50%. Alguns pacientes são completamente apanhados de surpresa por esta diminuição e expressam admiração pelo poder de distracção. Deixar o paciente ver e sentir o poder de distracção da sua própria dor pode ser uma experiência muito poderosa. Eles sabem agora que têm poder e controlo sobre a sua dor. Algum tipo de distração é uma técnica que todos os pacientes com dor deveriam ter.

Este Quadro Conceptual

Não há forma de testar directamente a validade ou utilidade deste quadro de competências do paciente com dor. No entanto, publicámos dados de um estudo piloto no ano passado, no qual descobrimos que ter pacientes a assistir a uma única sessão de grupo de 2 horas que passou por cima destas 5 competências estava associado a uma redução da dor catastrófica no seguimento de 3 meses.8 Parece-nos que mesmo uma breve introdução a estas 5 competências pode ter um impacto positivo e duradouro.

A pessoa pode ver, olhando para a estrutura, que existem algumas técnicas que se sobrepõem e que estes “compartimentos” interagem uns com os outros. As técnicas de atenção ensinam tanto a acalmar como a aceitar. A imagem guiada, para além de provocar uma resposta calmante, é uma forma de distracção e de lidar com a situação. Compreender que sentir dor é OK e não um sinal de dano adicional ajuda o paciente a envolver-se num estilo de vida equilibrado que inclui exercício suave. Se a dor é miofascial por natureza, compreender as especificidades desse tipo de dor ajuda o paciente a escolher que tipos de técnicas de lidar com a dor podem ser mais úteis. Assim, é menos importante que habilidade ensinar primeiro porque todas elas interagem e provavelmente virão à superfície no tratamento num determinado ponto.

Estas habilidades não se encontram apenas no domínio da psicologia da dor e todas podem ser abordadas e ensinadas por não-psicólogos. Por muito útil que um psicólogo da dor (se encontrar um) possa ser para a sua prática, não precisa de um psicólogo para começar a abordar estas competências com o seu paciente. Há também a possibilidade de encontrar um psicólogo “regular” ou assistente social clínico licenciado com algum interesse na dor crónica e de os fazer aprender o que precisam de saber, seguindo esta rubrica.1

Fui considerado que este quadro é um guia útil para as questões a abordar com os pacientes no seu tratamento da dor (Tabela). Considere o seguinte: um paciente chega na segunda-feira de manhã e diz que tem tido dores aumentadas nos últimos dias. Uma apresentação de “Tive um surto de dor grave, lutei todo o fim-de-semana e não sabia como sair dele” sugere que a abordagem da área de tratamento da dor e uma revisão das técnicas de tratamento da dor pode estar em ordem. Uma apresentação de “Tive uma crise de dor – estou tão miserável e infeliz com esta dor” sugere que a abordagem de aceitar a dor pode estar em ordem. Uma apresentação de “Tive um surto de dor grave – fui de tal forma salientado que fiquei descontrolado” sugere que o acalmar pode ser a questão a abordar. Uma apresentação de “Tive um surto de dor grave – eu exagerei e paguei o preço” sugere que o equilíbrio é a habilidade a ser abordada. Por fim, uma apresentação de “Tive uma crise de dor má – por favor, dê-me mais medicamentos, tem de me ajudar e aliviar a minha dor!” sugere que talvez seja necessário abordar a compreensão do paciente sobre medicamentos, expectativas de dor crónica, e sublinhar a responsabilidade do paciente no seu processo de melhorar.

Sumário

Como nós profissionais da dor oferecemos aos nossos pacientes injecções, modalidades, e medicamentos, não esqueçamos a “terceira perna das fezes”. Precisamos também de encontrar uma forma de oferecer aos nossos pacientes as 5 competências essenciais de que necessitam para lidar com a sua condição crónica.

1. Casey A, Benson H. Mind Your Heart: Uma abordagem mente/corpo à gestão do stress, exercício e nutrição para a saúde do coração. Nova Iorque, NY; Free Press, 2004.

li>Benson H, Friedman R. O banco de três pernas: Medicina da mente/corpo e cuidados médicos correntes. Medicina da mente/corpo. 1995;1:1-2.

2. Melzack R, Wall PD. Mecanismos da dor: uma nova teoria. Ciência. 1965;150(3699):971-979.
3. Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Pain catastrophizing: a critical review. Especialista Rev Neuroterapia. 2009;9(5):745-758.

li>Morley S, Eccleston C, Williams A. Revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados aleatórios de terapia cognitiva comportamental e terapia comportamental para dor crónica em adultos, excluindo dores de cabeça. Dor. 1999;80:(1-2)1-13.li>Vowles KE, Witkiewitz K, Sowden G, Ashworth J. Terapia de aceitação e compromisso para a dor crónica: evidência de mediação e mudança clinicamente significativa seguindo um programa interdisciplinar abreviado de reabilitação. J Dor. 2014;15(1):101-113.li>Kirsh KL, Jass C, Bennett DS, Hagen JE, Passik SD. Desenvolvimento inicial de uma ferramenta de inquérito para detecção de problemas de coping químico em pacientes com dor crónica. Cuidados de Apoio Palliat. 2007;5(3):219-226. Jones T, Lookatch S e Moore T. Efeitos de uma única sessão de intervenção em grupo para a gestão da dor em pacientes com dor crónica: um estudo piloto. Terapia da dor. 2013;2(1):57-64.