Blood Supply and Lymphatics
A organização dos linfonodos mediastinais baseia-se na sua relação com marcos cirúrgicos: grandes vasos, traqueia/bronchi, e pleura. Na TC, a modalidade radiológica preferida para a visualização dos gânglios linfáticos, os gânglios mediastinais normais são estruturas reniformes de tecido mole com um hilo gordo. Os gânglios linfáticos normais no mediastino medem tipicamente menos de 10 mm por eixo curto. Os gânglios linfáticos saudáveis podem ser maiores, devido à hiperplasia reactiva de infecções agudas ou doenças pulmonares crónicas, tais como enfisema ou fibrose pulmonar; contudo, os gânglios linfáticos aumentados são mais preocupantes para um processo patológico como o linfoma, metástases malignas, ou sarcoidose.
Como mencionado, com base nas directrizes de estadiamento do cancro do pulmão, os gânglios linfáticos intratorácicos são divididos em 14 estações, que são agrupadas em 7 zonas. As estações 1-9 estão localizadas na reflexão pleural mediastinal, enquanto as estações 10-14 são distais à reflexão pleural mediastinal e dentro da pleura visceral. As estações 1, 2, 4, e 10-14 têm adicionalmente designadores R e L para a direita e esquerda, enquanto que a estação 3 tem designadores A e P para a anterior e posterior. Os intratorácicos são frequentemente considerados em conjunto com os gânglios linfáticos mediastinais, mas os gânglios linfáticos extra mediastinais (estações 10-14) serão discutidos brevemente neste artigo para que estejam completos.
Zonas e Estações dos Nódulos Linfáticos
Zona supra-esclavicular
Estação 1 (supra-esclavicular): A estação 1 compreende a estação mais craniana dos nós mediastinais. Inclui LNs no entalhe esternal, supraclavicular, e regiões cervicais inferiores (sobrepondo-se assim a alguns mapas LN cervicais utilizados em cancros de cabeça e pescoço). A cartilagem cricóide serve como limite superior da estação 1. A estação 1 estende-se inferior à margem superior do manúbrio e topo das clavículas. A linha média da traqueia é utilizada para designar que gânglios linfáticos são 1R e 1L.
Zona superior (LNs Mediastinal Superior)
Estação 2 (Paratraqueal Superior): Os LNs da estação 2 são todos sobre a traqueia e, em contraste com a estação 1, a parede lateral esquerda da traqueia em vez da linha média, é utilizada como limite para diferenciar entre 2R e 2L. O limite superior da estação 2 é o ápice dos pulmões ipsilateral e dos espaços pleurais, e na linha média, o limite superior do manúbrio. A borda inferior da estação 2 à direita (2R) é onde a margem inferior da veia braquiocefálica esquerda atravessa a traqueia, enquanto a borda inferior da estação 2 à esquerda (2L) é a borda superior do arco aórtico.
p>Estação 3 (Prevascular e Retrotraqueal): Os gânglios linfáticos pré-vasculares (3A) estão todos situados atrás do esterno e anteriormente à veia cava superior e à artéria carótida esquerda. O bordo superior é o ápice do tórax (como a estação 2), mas estende-se mais caudal até ao nível da carina. Os LNs retrotraqueais (3P), como o seu nome indica, são os localizados na zona posterior à traqueia, estendendo-se igualmente desde o ápice do tórax até à carina.
Estação 4 (Paratraqueal Inferior): Os nós paratraqueais inferiores situam-se ao longo da traqueia distal, delimitada superiormente pela estação 2, e estendendo-se até ao nível da carina. Encontram-se posteriores à vasculatura da aorta, e tal como a estação 2, a parede lateral esquerda da traqueia em vez da linha média é utilizada como limite para diferenciar entre 4R e 4L.
Zonaortopulmonar
Estação 5 (Subarótico): Estes gânglios linfáticos são também conhecidos comummente como LNs de janela aortopulmonar (AP) e estão localizados lateralmente ao ligamentum arteriosum, o remanescente do ductus arteriosus. A margem inferior do arco aórtico serve como limite superior da estação 5, enquanto a margem superior da artéria pulmonar esquerda demarca a extensão inferior.
Estação 6 (Paraaórtica): Os LNs paraaórticos situam-se sobre o aspecto anterior e lateral da aorta ascendente e arco aórtico, anterior e/ou acima do subaórtico (janela AP) LNs. O nervo frênico pode ser usado como ponto de referência para identificar gânglios linfáticos que são classificados como paraaórticos.
Zona Subcarinal
Estação 7 (Subcarinal): Os gânglios subcarinais encontram-se directamente abaixo da carina e entre os brônquios principais. Para os diferenciar dos LNs paraesofágicos que se encontram mais caudais, o aspecto distal do bronco intermediário e origem do brônquio inferior esquerdo é utilizado para demarcar as extensões inferiores direita e esquerda da estação 7. Na maioria dos pacientes, isto resulta numa margem inferior que é canalizada a partir da horizontal, dado que a terminação do brônquio intermediário é normalmente inferior à origem do brônquio do lobo inferior esquerdo).
Zona Inferior (LNs Mediastinais Inferiores)
Estação 8 (Paraesofágico): Os gânglios paraesofágicos são aqueles gânglios linfáticos mediastinais encontrados inferiores aos gânglios linfáticos subcarinais, juntamente com os aspectos anteriores ou laterais do esófago, até ao hiato esofágico do diafragma.
Estação 9 (Ligamento Pulmonar): Os nós do ligamento pulmonar estão associados aos ligamentos pulmonares. Estes “ligamentos” não são ligamentos mas representam os reflexos pleurais parietais mediastinais que ocorrem abaixo das raízes pulmonares direita e esquerda (9R e 9L).
Zona Hilar + Interlobar e Zona Periférica (LNs Extra-Mediastinais)
Estes gânglios linfáticos estão todos fora do reflexo pleural do mediastino mas dentro da pleura visceral pulmonar.
Estação 10 (Hilar): Estes LNs são encontrados ao longo dos brônquios principais direito e esquerdo, antes de se bifurcarem, e são designados 10R e 10L, respectivamente.
Station 11 (Interlobar): A estação 11 é composta por LNs localizados entre os brônquios lobares, imediatamente após a bifurcação de cada brônquio principal.
Estação 12-14 (Periférica): Estes são também conhecidos como gânglios linfáticos lobares, segmentares e subsegmentares, dependendo se estão localizados ao longo do lobar, segmentares, ou brônquios subsegmentares. Estes LNs são pouco vistos e difíceis de categorizar com precisão na imagem; por conseguinte, muitos usam o termo amplo de LNs periféricos para as estações 12-14.
De notar que enquanto o sistema de classificação acima é o esquema de mapeamento mais amplamente utilizado e frequentemente empregue na descrição dos gânglios linfáticos mediastinais fora do contexto do cancro do pulmão, outros mapas específicos de doenças são apropriados em certos casos, tais como o estadiamento do cancro do esófago.
Além dos gânglios linfáticos mediastinais, o ducto torácico é um componente importante do sistema linfático intratorácico. É o maior vaso linfático único no peito, começando no aspecto superior do cisterna chyli, ao nível da vértebra L2. A partir daí, ele corre cranialmente entre a margem posterior da aorta e a margem anterior da coluna vertebral até aproximadamente à região da vértebra T5, onde drena para o sistema venoso próximo da junção das veias subclávia esquerda e jugular interna. Aproximadamente 75% do fluido linfático do corpo drena através do ducto torácico para o sistema venoso, sendo responsável pela drenagem linfóide de todo o corpo, excepto do braço direito e do lado direito da cabeça (cujos nós drenam para a junção das veias subclávia direita e jugular interna).