Prurido Braquioradial é uma entidade enigmática caracterizada pelo prurido localizado na pele sobre as cabeças proximais do músculo braquioradialis, com poucos outros sintomas clínicos.1-5 Foi descrito pela primeira vez por Waisman6 em 1968. O prurido braquioradial afecta caracteristicamente mulheres de meia-idade residentes em climas tropicais a temperados, embora possa ocorrer em homens e indivíduos residentes noutros climas.1-8 Apresenta-se frequentemente como formigueiro, prurido ardente no aspecto dorsal do antebraço. O prurido pode ser unilateral ou bilateral e pode estender-se pelo braço e pela parte superior das costas. É frequentemente descrito como ardente, picada, ou doloroso, e é de natureza sazonal, apresentando-se frequentemente no final do Verão e durando até Dezembro.1-5 O prurido braquioradial foi originalmente associado à exposição solar e à radiação UV. Mais tarde, Heyl9 propôs que o impacto da raiz do nervo cervical ou lesão secundária ao traumatismo cervical era causador. Embora uma causa verdadeira continue a ser elusiva, tanto os danos actínicos como a doença da coluna cervical estão provavelmente envolvidos. Discutimos uma mulher saudável que apresentava prurido não específico consistente com prurido braquioradial.
Case Report
Uma mulher de 46 anos de idade apresentada com prurido persistente do antebraço lateral esquerdo proximal. O prurido estava presente há vários anos e era recalcitrante a uma multiplicidade de modalidades terapêuticas, incluindo corticosteróides tópicos e anti-histamínicos orais. A aplicação de calor não afectou os seus sintomas; contudo, a aplicação de compressas frias aliviou parte do prurido. O seu historial médico era não contributivo. A sua história cirúrgica foi pertinente para discectomia cervical anterior prévia e fusão de C4 a C6. O exame físico não revelou lesões cutâneas óbvias no local a não ser eritema ligeiro secundário ao coçar. A ressonância magnética da sua coluna cervical revelou um osteófito do lado esquerdo causando uma estenose neural esquerda mínima ao nível de C3 a C4 (Figura). Estudos electromiográficos e de velocidade de condução nervosa da extremidade superior esquerda revelaram uma latência sensorial mediana esquerda ligeiramente prolongada. O paciente foi tratado com creme capsaicina tópica com sucesso moderado. Foi também aconselhada a evitar a exposição solar à área afectada.
Comentário
Prurido braquioradial afecta uma área circunscrita focal do antebraço lateral proximal. A área envolve tipicamente uma região exposta ao sol e pode incluir o antebraço, braço, ombro, pescoço, e/ou tórax superior.2 As mulheres de meia-idade são mais frequentemente afectadas, com formigueiro, ardor, e prurido da área afectada.1 Os sintomas podem durar de Agosto a Dezembro e podem diminuir durante o Inverno.1-5 O prurido pode ser unilateral ou bilateral. A natureza do prurido é frequentemente descrita como ardor, picada, ou doloroso, e manifesta uma relação sazonal, com elevada incidência no final do Verão correspondente à exposição UV mais elevada.1 Os doentes podem relatar uma intensificação do prurido com coçar, que pode estar relacionada com danos nas fibras nervosas periféricas.2,10 Esta intensificação pode, em parte, ser secundária à irradiação UVA crónica.11 O envolvimento de fibras C contendo neuropeptídeos responsáveis pelo prurido explica a razão para o tratamento com capsaicina tópica.2,5 A aplicação de gelo é frequentemente o único meio de aliviar o prurido.10,12 A consistência do relevo com gelo é útil no rastreio diagnóstico desta entidade.10 A neurofisiologia do prurido não é totalmente compreendida. No entanto, sabe-se que Aδ e as fibras C são responsáveis pela transmissão do prurido.9 O prurido pode ser categorizado como pruritoceptivo (com origem na pele) ou neurogénico (com origem no sistema nervoso central), ou uma combinação de ambos. As fibras Aδ e C são co-responsáveis pela mudança de temperatura, bem como o prurido. O aumento da temperatura da pele diminui o limiar das unidades receptoras de prurido cutâneo.13 A via neural para o prurido foi estabelecida. As fibras Nociceptor C transmitem impulsos para o corno dorsal da medula espinal e depois para o tálamo através do tracto espinotalâmico.14 O coçar tipicamente alivia a sensação de prurido.15 A teoria do controlo por porta de entrada postula que a entrada sensorial aferente das fibras cutâneas C é modulada por um sistema de controlo por porta ao nível da medula espinal.5,16,17 Um impulso subsequente Aδ pode actuar num método de feedback negativo para desligar a estimulação das fibras C. Contudo, a estimulação das fibras Aδ no prurido braquioradial parece paradoxalmente potenciar a sensação de prurido.5 Wallengren5 sugeriu que os danos locais às fibras nervosas periféricas poderiam ser responsáveis por esta potenciação da sensação pruriginosa. Kumakiri et al18 demonstraram danos ultra-estruturais nas fibras nervosas dérmicas após a irradiação UVA. A radiação UV demonstrou causar um efeito sensibilizante nas fibras nervosas sensoriais e baixar o limiar de estimulação nervosa sensorial, o que pode ocorrer através de efeitos directos da exposição UV ou pela libertação de mediadores neurais.19 A fisiopatologia do prurido braquioradial é controversa. As 2 associações propostas são a exposição aos UV e a doença da coluna cervical.20 Wallengren e Sundler2 propuseram que a lesão nervosa induzida pelo sol é responsável pelo prurido braquioradial. A radiação UV pode ser um factor de elicitação, enquanto que a doença da coluna cervical pode ser um factor predisponente.2 Pelo contrário, Fisher21 relatou a associação de impacto da raiz do nervo cervical e envolvimento de 1 ou mais dos segmentos da raiz do nervo cervical C5 a C8. O prurido braquioradial foi relatado em associação com um ependymoma e secundário à compressão do nervo cervical.9,22 Num relatório de Heyl,9 4 de 14 pacientes demonstraram evidência de alterações degenerativas e osteoartrose entre C4 e C7. Além disso, Heyl9 observou que o prurido braquioradial pode ser causado pela compressão de estruturas não identificadas pelas radiografias cervicais. Numa série de 11 pacientes com prurido braquioradial que foram submetidos a radiografia da coluna vertebral, Goodkin et al12 constataram que todos os pacientes demonstraram anomalias radiográficas da coluna cervical. A ressonância magnética é o método de diagnóstico mais fiável para a compressão da raiz do nervo cervical.20,22 Recentemente, Crevits20 sugeriu que os danos neurais de nervos periféricos por radiação solar ou lesão local ou de vias sensoriais centrais, como a doença da coluna cervical, são uma causa não específica. Tendo em conta a literatura, não existe uma fisiopatologia definitiva para o prurido braquioradial. É evidente que é uma entidade clínica única, mas a base fisiopatológica não é conhecida. Embora a associação entre a doença da coluna cervical e o prurido braquioradial não seja totalmente compreendida, a prevalência da doença da coluna cervical é maior nos doentes com prurido braquioradial.12 Não foi determinado se esta associação é causal ou causal.20 Uma síndrome de prurido localizada semelhante, a notalgia parestésica (NP), também foi examinada em relação à patologia da coluna cervical.12,23-25 NP é semelhante ao prurido braquioradial, mas envolve os nervos da coluna dorsal. Savk et al23 encontraram a presença de patologia da coluna vertebral em 7 de 10 pacientes com NP. Um estudo subsequente de maior dimensão envolvendo 43 pacientes com NP relatou que em 34 pacientes (79%), a patologia da coluna vertebral tinha sido detectada por radiografias. Além disso, em 65% dos pacientes (28/43), as alterações foram mais proeminentes nas vértebras e corresponderam a dermatomas clinicamente envolvidos.24 No entanto, nem todas as patologias são detectáveis através de radiografias.25 Assim, Savk e Savk25 reforçaram a necessidade do exame clínico e radiográfico. O exame histológico não é necessário para o diagnóstico clínico do prurido braquioradial. As biópsias cutâneas demonstram mais frequentemente descobertas não específicas e/ou danos solares crónicos. Wallengren e Sundler2 compararam biópsias cutâneas em doentes afectados e controlam doentes utilizando anticorpos contra um marcador pan-neuronal, produto do gene da proteína 9.5, peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, e o subtipo 1 do receptor vanilóide (VR1) para estruturas nervosas sensíveis à capsaicina. O número de fibras nervosas imunoreativas do gene da proteína 9,5 foi reduzido na pele pruriginosa em 23% a 43%.2 Estes resultados sugerem que o prurido braquioradial pode ser desencadeado pela exposição à radiação UV e/ou calor. Wallengren e Sundler2 notaram um paciente que teve uma recaída com prurido durante o Inverno após a utilização de uma almofada de aquecimento para aliviar a dor no pescoço, o que apoia a noção de que a radiação UV e/ou o calor podem ser causadores. Estudos imunohistoquímicos demonstraram o produto do gene proteico 9,5 fibras nervosas imunoreativas numa população densa na epiderme e nas fibras nervosas imunoreativas relacionadas com a derme e o género calcitonina peptídeo, localizadas principalmente na derme. As fibras nervosas imunorreactivas VR1 sensíveis à capsaicina foram localizadas como fibras nervosas livres.2 Wallengren e Sundler2 propuseram que as estruturas VR1 estão associadas à termorrecepção. A redução das fibras nervosas através de todos os marcadores em pacientes com prurido braquioradial implica o seu papel. Além disso, estas alterações histológicas assemelham-se às encontradas em doentes após fototerapia em série.2,26 A doença subjacente da coluna cervical pode amplificar este prurido. O tratamento do prurido braquioradial inclui uma multiplicidade de possíveis modalidades tópicas e orais, tais como capsaicina tópica, gabapentina, carbamazepina, oxcarbamazepina, manipulação da coluna cervical, medicamentos anti-inflamatórios, ressecção cirúrgica das costelas, evitar a exposição solar, e lamotrigina.1,3,5,12,20,21,27-32 O prurido é um sintoma comum com uma multiplicidade de causas potenciais, algumas das quais nunca são diagnosticadas. A ausência de sinais cutâneos torna o diagnóstico mais difícil; contudo, a consistência da localização anatómica e as características históricas tornam possível o diagnóstico do prurido braquioradial. Além disso, o alívio do prurido com aplicação de gelo ajuda a confirmar o diagnóstico.10 Uma forma familiar de prurido braquioradial foi relatada com um padrão de herança dominante e possível ligado ao X.33 Enquanto que uma associação entre prurido braquioradial e doença da coluna cervical está presente, a doença da coluna cervical por si só não pode explicar a fisiopatologia do prurido braquioradial. Além disso, a doença da coluna cervical indetectável por radiografia pode dificultar uma compreensão definitiva desta associação. É provável que tanto a exposição aos raios UV como a doença da coluna cervical contribuam para esta entidade.