Daniel A. Nord, Gregory A. Raczniak, James M. Chimiak
Estimativas publicadas informam que entre 0,5 milhões e 4 milhões de pessoas nos Estados Unidos participam em mergulhos recreativos; muitas viajam para áreas tropicais do mundo para mergulhar. Os mergulhadores enfrentam uma variedade de desafios médicos, mas como as lesões de mergulho são geralmente raras, poucos clínicos são treinados na sua prevenção, diagnóstico e tratamento. O ónus, então, é do mergulhador recreativo avaliar os riscos potenciais antes de mergulhar, reconhecer sinais de lesões, e procurar ajuda médica de mergulho qualificada quando necessário.
PREPARAÇÃO DE VIAGEM DE MERGULHO
O planeamento de viagens relacionadas com o mergulho deve ter em conta as condições crónicas de saúde, quaisquer alterações recentes na saúde (incluindo gravidez, lesões, e cirurgias), e o uso de medicamentos. As condições respiratórias subjacentes, tais como asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, ou um historial de pneumotórax espontâneo, podem desafiar a capacidade respiratória exigida aos mergulhadores. As perturbações da saúde mental (tais como ansiedade, claustrofobia, ou abuso de substâncias) e as perturbações que afectam o sistema nervoso central, a função e consciência superiores (tais como convulsões) suscitam preocupações especiais sobre a aptidão para o mergulho. Embora os medicamentos devam ser revistos quanto à sua compatibilidade com o mergulho, é geralmente a condição subjacente para a qual os medicamentos são tomados que é preocupante.
p>Pessoas com factores de risco conhecidos de doença arterial coronária, incluindo mas não limitados a um perfil lipídico anormal, tensão arterial elevada, diabetes, e historial de tabagismo, que desejem iniciar um programa de mergulho ou continuar a mergulhar, devem submeter-se a um exame físico para avaliar a sua aptidão cardiovascular. Isto pode incluir um electrocardiograma ou um teste de exercício em banda de rodagem. O mergulho é uma actividade potencialmente extenuante que pode colocar exigências substanciais ao sistema cardiovascular. Lesões graves e morte estão associadas a um mau condicionamento físico; o exercício aeróbico regular já deve fazer parte da rotina de um mergulhador antes de chegar para o seu mergulho físico.
Os profissionais de saúde que fornecem exames de medicina de viagem para mergulhadores também devem lembrar aos seus pacientes as acções que podem tomar antecipadamente para reduzir ou eliminar os riscos. Identificar e avaliar melhor os perigos potenciais (tais como condições meteorológicas, condições da água, profundidade planeada, tempo de fundo, e ambiente) permite aos mergulhadores tomar decisões sobre riscos aceitáveis. A preparação para um mergulho seguro inclui também a existência de um plano de acção de emergência actualizado, fornecimento de primeiros socorros (com amplo oxigénio), e dispositivos de comunicação fiáveis. Utilizar equipamento de protecção correcto e bem mantido, mergulhar com supervisão, e assegurar que os cuidados médicos estão disponíveis em caso de emergência são outros controlos que podem ser implementados. Finalmente, um mergulhador nunca deve sentir-se obrigado a fazer um mergulho.
DIVERSORES DIVERSOS
Barotrauma
Barotrauma é uma lesão nos tecidos moles resultante de um diferencial de pressão entre um espaço aéreo no corpo e a pressão ambiente. A expansão ou contracção resultante desse espaço pode causar lesões.
EAR E SINUS
A lesão mais comum em mergulhadores é o barotrauma do ouvido (Caixa 3-03). Na descida, a incapacidade de equalizar as alterações de pressão dentro do espaço do ouvido médio cria um gradiente de pressão através do tímpano. Como os tecidos do ouvido médio incham com edema – uma consequência do aumento da pressão – a diferença de pressão através do tímpano empurra-o para o espaço do ouvido médio causando-lhe hemorragia e possivelmente ruptura.
A equalização forçada nestas condições pode aumentar a diferença de pressão entre o ouvido interno e o ouvido médio, resultando na ruptura da janela redonda com fuga de perilinfa e danos no ouvido interno. Para evitar estes processos patológicos, os mergulhadores devem aprender técnicas de equalização adequadas. O médico pode treinar este esforço observando o movimento da membrana timpânica utilizando a otoscopia simples.
Seios paranasais, devido às suas passagens de ligação relativamente estreitas, são especialmente susceptíveis ao barotraumatismo, geralmente na descida. Com pequenas alterações na pressão (profundidade), os sintomas são geralmente leves e subagudos, mas podem ser exacerbados por um mergulho contínuo. Alterações de pressão maiores podem ser mais prejudiciais, especialmente com tentativas vigorosas de equilíbrio (tais como a manobra de Valsalva).
Factores de risco adicionais para o ouvido e o barotrauma sinusal incluem:
- Utilização de tampões auriculares sólidos
- Medicação (tal como o uso excessivo ou prolongado de descongestionantes levando ao congestionamento do ressalto)
- Cirurgia da orelha ou do seio
- Deformidade nasal ou pólipos
- Nasal e seio crónico doença que interfere com o equilíbrio durante as grandes alterações de pressão barométrica encontradas durante o mergulho
Diversos que suspeitem ter barotraumatismo auricular ou sinusal devem interromper o mergulho e procurar cuidados médicos.
PULMONÁRIO
Um mergulhador reduz o risco de problemas de sobrepressão pulmonar respirando normalmente e subindo lentamente ao respirar gás comprimido. A sobre-expansão dos pulmões pode resultar se um mergulhador subir em direcção à superfície sem exalação adequada, o que pode acontecer, por exemplo, quando um mergulhador novato entra em pânico. Durante a subida, o gás comprimido preso no pulmão aumenta de volume até a expansão exceder o limite elástico do tecido pulmonar, causando danos e permitindo a fuga de bolhas de gás em 3 possíveis locais:
- Espaço pleural. O gás que entra no espaço pleural pode causar colapso pulmonar ou pneumotórax.
- Mediastino. O gás que entra no espaço em redor do coração, traqueia e esófago causa enfisema mediastinal e frequentemente rastos sob a pele (enfisema subcutâneo) ou no tecido em redor da laringe, por vezes precipitando uma alteração nas características da voz.
- Vasculatura pulmonar. A ruptura das paredes alveolares pode entrar nos capilares pulmonares e passar através das veias pulmonares para o lado esquerdo do coração, resultando em embolia gasosa arterial (AGE).
Enquanto o enfisema mediastinal ou subcutâneo pode resolver-se espontaneamente, o pneumotórax geralmente requer um tratamento específico para remover o ar e reinsuflar o pulmão. A EDA é uma emergência médica, exigindo uma intervenção urgente com terapia hiperbárica de oxigénio (tratamento de recompressão).
Lesões por sobreinflação pulmonar por mergulho pode variar de suave a dramática e ameaçadora de vida. Embora o barotrauma pulmonar seja invulgar em mergulhadores, é necessária uma avaliação médica imediata, e os clínicos devem excluir esta condição em pacientes que apresentem sintomas respiratórios ou neurológicos pós-medicina.
Doença de descompressão
Doença de descompressão (ICD) descreve as lesões disbáricas (como a EDA) e a doença de descompressão (DCS). Como os cientistas consideram que as duas doenças resultam de causas separadas, são aqui descritas separadamente. Contudo, de um ponto de vista clínico e prático, a sua distinção no campo pode ser impossível e desnecessária, uma vez que o tratamento inicial é o mesmo para ambas (Caixa 3-04). O DCI pode ocorrer mesmo em mergulhadores que tenham seguido cuidadosamente as tabelas de descompressão padrão e os princípios do mergulho “seguro”. Lesão grave permanente ou morte pode resultar de Idade ou DCS.
GAS EMBOLISMO DE GÁS ANTERIAL
Gás que entram no sangue arterial através de vasos pulmonares rompidos podem distribuir bolhas nos tecidos do corpo, incluindo o coração e cérebro, onde podem perturbar a circulação ou danificar as paredes dos vasos. A apresentação de IDADE varia desde resultados neurológicos mínimos até sintomas dramáticos que requerem tratamento urgente e agressivo.
Em geral, um clínico deve suspeitar de IDADE em qualquer mergulhador que surja inconsciente ou perca a consciência dentro de 10 minutos após a sua emergência. Iniciar o suporte básico de vida, incluindo a administração da maior fracção de oxigénio. Uma vez que as recaídas podem e ocorrem, evacuar rapidamente para uma instalação de tratamento de oxigénio hiperbárico, mesmo que o mergulhador pareça ter recuperado completamente.
h5>DECOMPRESSÃO DE SICKNESS
O ar sob pressão provoca a dissolução do excesso de gás inerte (geralmente nitrogénio) e satura os tecidos do corpo. A quantidade de gás dissolvido é proporcional à – e aumenta com a profundidade total e o tempo que um mergulhador está abaixo da superfície. À medida que o mergulhador sobe, o excesso de gás dissolvido deve ser eliminado através da respiração. Dependendo da quantidade de gás dissolvido e da taxa de ascensão, alguns podem supersaturar tecidos, onde se separa da solução para formar bolhas, interferindo com o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos tecidos.
Outras condições relacionadas com o mergulho
Afogamento: Qualquer incapacidade enquanto debaixo de água pode resultar em afogamento (ver Lesões & Trauma neste capítulo).
Nitrogénio narcose: Em profundidades crescentes, a pressão parcial de azoto aumenta, causando narcose em todos os mergulhadores. A deficiência pode ser uma ameaça à vida. Esta narcose desaparece rapidamente na subida e não é vista à superfície após um mergulho, o que ajuda a diferenciar esta condição da idade.
Toxicidade ao oxigénio: A pressões parciais crescentes de oxigénio, os níveis no sangue tornam-se suficientemente elevados para causar convulsões. Isto não é visto quando se mergulha no ar em limites de profundidade recreativos.
Edema pulmonar (induzido) de imersão (IPE): Os efeitos hemodinâmicos da imersão em água são responsáveis por uma deslocação de fluido da circulação periférica para a circulação central que pode resultar em pressões mais elevadas dentro do leito capilar pulmonar, forçando o excesso de fluido para os pulmões. Os sintomas e sinais de EPI geralmente começam na descida ou em profundidade e incluem dor no peito, dispneia, sibilância e tosse produtiva com espuma espumosa. Embora não seja inteiramente bem compreendido, acredita-se que a idade, a hidratação excessiva, a sobreexerção, a pressão inspiratória negativa, e a hipertrofia ventricular esquerda aumentam o risco de EPI em mergulhadores saudáveis. Qualquer pessoa que experimente edema pulmonar agudo enquanto mergulha requer um trabalho para excluir isquemia miocárdica, avaliação da função ventricular esquerda, hipertrofia, e integridade valvular.
p>Vida marinha precária: Oceanos e cursos de água estão cheios de animais marinhos, a maioria dos quais são geralmente inofensivos, a menos que estejam ameaçados. A maioria das lesões são o resultado de encontros fortuitos ou manobras defensivas. As feridas resultantes têm muitas características comuns: contaminação bacteriana, corpos estranhos, e ocasionalmente veneno. Ver Picadas de Animais & Punhos (Exposições Zoonóticas) neste capítulo para recomendações de prevenção e gestão de lesões.