2The London Independent Hospital, London, UK
- As fracturas das mãos e do pulso são responsáveis por 20% das fracturas agudas
- Só a idade pode prever com precisão a maioria das lesões
- As radiografias de glândulas continuam a ser a base de imagem
- MRI (e CT) estão a desenvolver papéis cada vez maiores
- A finalidade é restaurar a função e evitar a incapacidade crónica
Lesões na mão e no pulso são muito comuns, que representam 20% das fracturas agudas apresentadas aos departamentos de emergência. A mão é a parte mais activa do corpo, é a menos bem protegida e por isso é frequentemente lesionada.
As lesões mais graves no pulso ocorrem na sequência de uma queda para uma mão estendida (FOOSH). O mecanismo da lesão nestes pacientes pode prever com precisão o padrão da lesão. Só a idade também pode prever com precisão o provável padrão de fractura (Tabela 2.1).
O exame clínico é geralmente preciso neste cenário e uma forte suspeita clínica de fractura pode muitas vezes direccionar uma avaliação radiológica próxima para anomalias subtis.
O objectivo do tratamento é a restauração rápida da função com atenção dada à prevenção de incapacidade crónica. As radiografias simples são a base da imagiologia. A tomografia computorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) estão a desenvolver papéis crescentes, particularmente à medida que a sua disponibilidade aumenta.
Anatomia
Cada raio, para além do polegar, consiste num metacarpo e em falanges proximais, médias e distais. O polegar tem um metacarpo e falanges proximal e distal. Em cada articulação metacarpofalângica (MCP) e interfalângica (IP), a estabilidade lateral é proporcionada pelos ligamentos colaterais. A cápsula da articulação nas articulações MCP e IP também demonstra nas áreas de aspecto volar de espessamento fibroso denso, conhecidas como placa volar, que proporcionam uma maior resistência. Cada dedo tem dois tendões flexores na superfície volar (palmar) e um complexo tendinoso extensor na superfície dorsal.
Tábua 2.1 Idade como preditor de fracturas radiais distais seguindo FOOSH.
| Age | Padrão de fracturas |
| <10 | Metafisário transversal (muitas vezes incompleto) |
| 10-16 | Placa Epifisária (tipo Salter-Harris lesão) |
| 17-40 | Fractura do escafóide e triquetral |
Punho
P>Punho (Figura 2.1a-c, e e e f) consiste em oito ossos do carpo dispostos em duas filas. A fila proximal (escafóide, lunático, triquetrum e pisiforme) articula-se com o raio e ulna e a fila distal (trapézio, trapézio, capitel e hamato) articula-se com as bases dos metacarpos. A fila distal é mais rígida e estável do que a proximal. Estes ossos são mantidos juntos por um arranjo complexo de ligamentos fortes. A articulação radiocarpal tem uma inclinação volar de 4-15° e a mão é normalmente mantida em ligeira flexão e desvio ulnar. O estilóide radial é distal ao estilóide ulnar. A inclinação radial para a ulna é avaliada na vista de PA e deve ser de 20-25°.
Figure 2.1 (a) vista AP normal com desenho de linha; (b) vista AP normal; (c) vista AP do pulso direito: escafóide (1), lunado (2), triquetrum (3), pisiforme (4), trapézio (5), trapézio (6), capite (7), hamato (8), gancho de hamato (H), metacarpo (mc); (d) os três arcos do carpo de Gilula; (e) vista lateral normal; (f) vista lateral com desenho de linhas.
Em crianças os ossos do carpo aparecem pela primeira vez com a idade de 3 meses e todos os ossos do carpo são visíveis por 12 anos. A idade de uma criança pode ser estimada através da contagem do número de epífises menos uma (ver Capítulo 16).
Avaliação sistemática do ABCs
- Foram obtidas vistas correctas de verificação de adequação
- Alignment-check the relationship of the individual bones to each other
- Bone-trace the contours of all the bones
- Os espaços das cartilagens e articulações devem ser uniformes em largura
- janelas de troca de tecidos moles para procurar inchaço de tecidos moles e corpos estranhos (FBs)
- Hands-anteroposterior (AP), lateral ou oblíquo
- Fingers-AP, lateral ou oblíquo
- Wrist-AP, lateral ± oblíquo
- Série de escafóides com escafóide (× 4)
Adequácia
Os resultados clínicos devem orientar as vistas radiológicas a serem obtidas. Pelo menos duas vistas são obrigatórias e podem ser necessárias vistas adicionais para lesões específicas, tais como lesões do escafóide, onde são indicadas vistas cônicas com uma AP, lateral, oblíqua e uma vista dedicada ao escafóide. A RM e a TAC estão a tornar-se cada vez mais disponíveis e estão a ser utilizadas mesmo em situações agudas.
Hand
AP, as vistas lateral e oblíqua são recomendadas para lesões de dedos e mãos.
Nas vistas laterais os dedos devem ser flexionados em graus variáveis para evitar sobreposições e sombras compostas confusas.
Punho
Em geral recomenda-se um mínimo de vistas posteroanteriores (PA) e laterais, mas além disso alguns centros defendem vistas oblíquas externas em que o lado radial do punho é elevado. Se houver suspeita de uma fractura do escafóide, recomenda-se uma vista PA com desvio ulnar e também uma vista dedicada do escafóide com 20-30° de angulação do tubo, para além de uma vista lateral e oblíqua (Figura 2.2).
Figure 2.2 A vista PA com cone do escafóide em desvio ulnar permite a visualização do comprimento total do escafóide.
Numa verdadeira vista lateral do pulso, a superfície palmar do osso pisifóide deve ficar excessivamente entre as superfícies palmares do pólo distal do escafóide e a cabeça do capitel.
CT é tipicamente reservada para suspeitas de fracturas com radiografias iniciais e de seguimento negativas ou para planeamento pré-operatório em casos com cominuição significativa e extensão intra-articular. A RM é raramente indicada de forma aguda, embora alguns centros estejam a fazer RM em doentes com sensibilidade anatómica da caixa de rapé que têm raios X normais (XRs) para excluir fracturas do escafóide.
Alinhamento
No alinhamento olhamos para os ossos e a sua relação uns com os outros.
Hand
As superfícies dos ossos devem ser congruentes ao longo de cada raio desde os metacarpos até às falanges distais. O alinhamento deve ser sempre avaliado em pelo menos duas vistas. Nas vistas AP, a sobreposição das margens articulares pode ser a única indicação de subluxação/deslocamento. As articulações carpometacarpianas, em particular, onde algum grau de sobreposição é inevitável, devem ser cuidadosamente examinadas. As deslocações aqui podem ser negligenciadas.
Vista Wrist-AP (ver Figura 2.1a )Vista Wrist-AP (ver Figura 2.1a )
Os espaços intercarpianos das articulações devem ser uniformes e <2 mm de largura. Alargamento após lesão, visto mais frequentemente na articulação escapholunar resultando no sinal de Terry Thomas ou Madonna, pode ser indicativo de dissociação articular e lesão ligamentar. As filas proximais e distais do carpo formam três arcos (os três arcos carpianos de Gilula). O arco 1 traça a superfície proximal do escafóide, lunado e triquetrio. O arco 2 traça a superfície distal destes mesmos ossos. O arco 3 delineia a superfície proximal dos ossos do capitel e do hamato. A perturbação de um destes arcos sugere patologia nesse local (Figura 2.1c).
O lunado deve ter uma forma quadrada (quadrilangular). Um lunado ‘em forma de tarte’ (triangular) indica um deslocamento perilunar ou lunar.
Visão lateral do pulso (Figura 2.3)Visão lateral do pulso (Figura 2.3)
Isto pode ser assustador uma vez que existe uma sobreposição significativa de muitos dos ossos do carpo! É crucial avaliar o alinhamento do raio distal, lunar, capitel e 3º metacarpo. O lunar tem a forma da lua (lunar = lua) e está deitado de costas no seu raio distal (pires sobre mesa). O pólo proximal do capitel situa-se na superfície distal côncava do lunado (copo no pires) e o terceiro metacarpo deve alinhar-se com o pólo distal do capitel. A interrupção deste alinhamento é geralmente secundária a um deslocamento perilunar ou lunar (e deve resultar numa avaliação cuidadosa para as fracturas radiais carpal e distal associadas).
Figure 2.3 Vista lateral normal do pulso delineando a relação normal dos ossos lunares e capitulares e anatomia normal.
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Bone
Traçar o contorno cortical de cada osso em cada projecção. As fracturas consistem tipicamente numa deformidade do passo cortical, que pode ser visível apenas numa vista. Em casos mais subtis, pode haver uma lucidez intramedular subtil sem ruptura cortical visível significativa na apresentação inicial. As fracturas impactadas ou cicatrizantes podem manifestar-se como uma banda esclerótica ou densa mal definida. Como em todas as fracturas, a localização, direcção, deslocamento, angulação e cominuição da fractura, bem como o envolvimento das superfícies articulares, devem ser avaliados.
Na vista AP, a epífise radial distal fundida normal pode apresentar uma ligeira irregularidade no aspecto radial e pode imitar uma fractura. A superfície dorsal do raio distal mostra tipicamente uma pequena área de irregularidade representando o tubérculo de Lister, um ponto de referência anatómico normal. Do mesmo modo, as ranhuras vasculares no eixo médio das falanges podem imitar uma fractura. Lembre-se de usar as ‘janelas’ digitais para procurar o inchaço dos tecidos moles associado a fracturas subtis e para ajudar com chamadas complicadas.
Cartilagem
Espaços de junção devem ser uniformes em largura. O estreitamento pode ser devido a factores técnicos (rotação, flexão, inclinação) ou doenças (artrite).
Tecidos moles
Deve ser dada uma atenção cuidadosa às margens corticais nas regiões de inchaço dos tecidos moles. Pode ser necessária uma janela digital de uma radiografia para avaliar adequadamente o inchaço dos tecidos moles, particularmente se a radiografia estiver demasiado exposta. Há um plano de gordura volar à metáfise radial distal, ao longo do aspecto volar do músculo pronador quadratus. Este pode ser deslocado (superfície anterior convexa) ou obliterado em fracturas radiais distais. Na mão e no pulso, o inchaço dos tecidos moles também se espalha frequentemente para distal até ao ponto de lesão.
Figure 2.4 Crush fracture distal phalanx, AP view.