Class act é uma característica das correlações clínicas escritas por estudantes de medicina do 3º e 4º anos da NYU. Estes posts centram-se em respostas comprovadas baseadas em respostas a questões clínicas relacionadas com pacientes atendidos pelos nossos estudantes nas clínicas ou nas enfermarias. Antes da publicação, cada comentário é minuciosamente revisto para conteúdo por um membro do corpo docente. Enjoy…
Commentary by David Leaf, MSIV
HMG-CoA reductase inhibitors (statins) are the most powerful drugs used for lowering LDL cholesterol, with median reductions in the range of 30 to 63 percent.(1,2,3) Consequently, these drugs have emerged as a first line treatment in patients with coronary artery disease or coronary risk equivalentents, and have been shown to cause substantial reductions in mortality.(4)
Os doentes têm sido tradicionalmente instruídos pelos seus médicos a tomarem estatinas à noite para um efeito máximo.(5) A fundamentação desta recomendação provém da evidência de que a actividade hepática HMG-CoA redutase6 e a biossíntese do colesterol(7) são maiores à noite, enquanto que as meias-vidas de muitas estatinas são relativamente curtas. Por exemplo, a Lovastatina, (8) a Fluvastatina, (9) e a Simvastatina (10) têm todas meias-vidas inferiores a seis horas. Assim, a fim de conseguir uma redução máxima do LDL, foi aconselhado administrar estatinas à noite, a fim de inibir a enzima enquanto esta está mais activa. De facto, estudos iniciais com simvastatina descobriram que a administração nocturna resultou em reduções significativamente maiores no colesterol LDL quando comparado com a administração diurna (21% versus 15% de redução, respectivamente).(11)
Embora a administração nocturna de estatinas se tenha tornado comum, vários estudos avaliaram a aplicabilidade da “sabedoria convencional” acima referida aos inibidores de HMG-CoA redutase mais recentes e potentes, tais como Atorvastatina e Rosuvastatina. Estas estatinas têm significativamente mais meia-vida (14 e 19 horas, respectivamente)(12,13) do que as suas homólogas mais antigas, pondo assim em causa a importância da administração de manhã versus a de noite. Como seria de esperar com base no seu metabolismo mais lento, estudos demonstraram, de facto, que a eficácia de diminuição da LDL de Atorvastatin (14,15) e Rosuvastatin(16) é independente da hora do dia de administração de medicamentos. Do mesmo modo, a eficácia da Fluvastatina de libertação prolongada também demonstrou recentemente não ser influenciada pelo tempo de ingestão.(17)
p>Porque o tratamento com estatinas é geralmente crónico, ou mesmo vitalício, é essencial o cumprimento da terapia.(18) Dado que foi demonstrado que os regimes de dose única diária têm facilitado o cumprimento por parte do paciente,(19)pode-se extrapolar que complicar um regime anteriormente diário (de manhã) adicionando um medicamento à noite pode diminuir o cumprimento. Os médicos devem, portanto, estar conscientes de que nem todas as estatinas têm propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas semelhantes, e muitas estatinas podem alcançar a mesma eficácia LDL-baixa (e, sem dúvida, melhorar a adesão) quando administradas de manhã em comparação com a noite.
1. Levy, RI. Um quarto de século de tratamento medicamentoso da dislipoproteinemia, com foco no novo inibidor de HMG-CoA reductase fluvastatin. Circulação 1993; 87(4 Suppl):III45.
2. Jones, P, Kafonek, S, Laurora, I, et al para os Investigadores CURVES. Estudo comparativo da eficácia dose de atorvastatina versus sinvastatina, pravastatina, lovastatina, e fluvastatina em doentes com hipercolesterolemia (o estudo CURVES). Am J Cardiol 1998; 81:582.
3. Rosenson, RS. Rosuvastatina: um novo inibidor da HMG-coA reductase para o tratamento da dislipidemia. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1:495.
4. Estudo aleatório de redução do colesterol em 4444 doentes com doença coronária: o Estudo de Sobrevivência da Simvastatina Escandinava (4S). Lancet 1994; 344:1383.
5. Knopp, RH. Tratamento de doenças lipídicas por fármacos. N Engl J Med 1999; 341: 498-511.
6. Parker, TS, McNamara, DJ, Brown, C, Garrigan, O, Kolb, R, Batwin, H, Ahrens, EH Jr. Ácido mevalónico no plasma humano: relação da concentração e ritmo circadiano com as taxas de síntese do colesterol no homem. Proc Natl Acad Sci USA 1982; 79: 3037-3041.
7. Jones, PJ, Schoeller, DA. Evidência da periodicidade diurna na síntese do colesterol humano. J Lipid Res 1990; 31: 667-673. 8. Inserção da embalagem de Mevacor (lovastatina). Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
9. Inserção da embalagem de Lescol (fluvastatina). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals; 2004.
10. Inserção da embalagem de Zocor (sinvastatina). Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
11. Saito, Y, Yoshida, S, Nakaya, N, Hata, Y, Goto, Y. Comparação entre doses matinais e nocturnas de sinvastatina em indivíduos hiperlipidémicos. Um estudo comparativo duplo-cego. Arterioscler Thromb. 1991; 11:816-26.
12. Lipitor (atorvastatina de cálcio) inserido na embalagem. Morris Plains, NJ: Pfizer Pharmaceuticals; 2003.
13. Crestor (rosuvastatina) bula. Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003.
14. Cilla, DD Jr, Gibson, DM, Whitfield, LR, Sedman, AJ. Efeitos farmacodinâmicos e farmacocinética da atorvastatina após administração a sujeitos normocholesterolemicos de manhã e à noite. J Clin Pharmacol. 1996; 36:604-9.
15. Plakogiannis, R, Cohen, H, Taft, D. Efeitos da administração de manhã versus à noite de atorvastatina em doentes com hiperlipidemia. Am J Pharm. 2005; 62(23):2491-4.
16. Martin, PD, Mitchell, PD, Schneck, DW. Efeitos farmacodinâmicos e farmacocinética de um novo inibidor da HMG-CoA redutase, rosuvastatina, após administração de manhã ou à noite em voluntários saudáveis. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54:472-7.
17. Fauler, G, Abletshauser, C, Erwa, W, Loser, R, Witschital, K, Marz, W. O tempo de ingestão (manhã versus noite) de fluvastatina de libertação prolongada em doentes hiperlipémicos não tem influência na farmacodinâmica (excreção de ácido mevalónico) e na farmacocinética. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007; 45(6): 328-34.
18. Relatório do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol na Detecção, Avaliação e Tratamento do Colesterol Sanguíneo Elevado em Adultos. O Painel de Peritos. Arch Intern Med. 1988; 148(1): 36-69.
19. Greenberg, RN. Overview of patient compliance with medication dosing: a literature review. Clin Ther. 1984; 6(5):592-9.
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