Guinguette Marais Poitevin

A coluna deste mês aborda questões de codificação e reembolso relativas a um procedimento realizado por muitos cirurgiões gerais: colonoscopia.

Questões de codificação

Muita confusão com respeito à codificação para colonoscopia surge da dicotomia entre rastreio e colonoscopia diagnóstica. A colonoscopia de rastreio é definida como um procedimento realizado num indivíduo sem sintomas para testar a presença de cancro colorrectal ou pólipos. A descoberta de um pólipo ou cancro durante um exame de rastreio não altera a intenção do rastreio. A colonoscopia de vigilância é um subconjunto do rastreio, realizado a um intervalo inferior aos 10 anos padrão da última colonoscopia (ou mais cedo, em certos pacientes de alto risco), devido à descoberta de cancro ou pólipos no exame anterior. Neste caso, o paciente é também assintomático. Ao contrário dos dois procedimentos mencionados anteriormente, uma colonoscopia diagnóstica permite aos médicos avaliar sintomas, tais como anemia, sangramento rectal, dor abdominal, ou diarreia.

Compreender a diferença entre o rastreio e a colonoscopia diagnóstica tornou-se cada vez mais importante nos últimos anos, especialmente após a promulgação da Lei de Cuidados Acessíveis, que obriga as seguradoras a pagarem o custo total dos exames de rastreio sem receberem uma franquia ou co-pagamentos dos pacientes. Consequentemente, os endoscopistas viram um aumento do volume de exames de rastreio a partir de 2011. Infelizmente, muitos deles também registaram um aumento de chamadas de doentes em relação às suas contas.

A colonoscopia de rastreio deve ser comunicada com os seguintes códigos de Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição (CID-10):

• Z12.11: Encontro para rastreio de neoplasia maligna do cólon

li>Z80.0: História familiar de neoplasia maligna dos órgãos digestivosli>Z86.010: História pessoal de pólipos cólon

Se um pólipo for encontrado e removido durante o mesmo procedimento, estes códigos devem ainda ser listados como os códigos de diagnóstico primário, seguidos do código ICD-10 apropriado para o pólipo: D12.0-D12.9 (neoplasma benigno do cólon ou recto, com base na localização).

Todos os códigos de Terminologia de Procedimentos Actuais (CPT) para colonoscopia foram revistos para 2015.* Vários novos códigos CPT foram introduzidos para procedimentos de colonoscopia interventiva, que não foram avaliados para 2015; no entanto, todos estes códigos foram avaliados para 2016 e são reembolsados por Medicare e planos de seguro privados. Foram feitos vários esclarecimentos na revisão de 2015, incluindo os seguintes:

• Colonoscopia já não é definida como endoscopia para além da flexão esplénica; para ser considerada uma colonoscopia, o exame deve ser ao ceco (ou à anastomose enterocólica se o ceco tiver sido removido cirurgicamente).
• Todos os procedimentos de colonoscopia incluem agora o fornecimento de sedação moderada.
• Colonoscopias incompletas que não atingem a flexão esplénica são relatadas como sigmoidoscopias flexíveis.
• Colonoscopias de rastreio ou diagnóstico incompletas que atingem para além da flexão esplénica mas não para o ceco são relatadas com o modificador 53. Isto permite o pagamento futuro de um exame repetido antes do intervalo habitual de rastreio.
• Colonoscopias terapêuticas incompletas (o âmbito não atinge o ceco durante um procedimento terapêutico) são relatadas com o modificador 52.

É importante notar que os códigos para relatar estes procedimentos diferem entre o Medicare e outros pagadores. Para os pagadores não médicos, utilizar as convenções CPT. Os códigos de colonoscopia estão listados na secção digestiva do CPT, códigos 45378-45398 (ou códigos 44388-44408, se realizados através de um estoma em vez do ânus). O código CPT 45378 é o código base para uma colonoscopia sem biopsia ou outras intervenções. Inclui escovas ou lavagens, se efectuadas.

Se o procedimento for um exame de rastreio, o modificador 33 (serviço preventivo) é anexado. Isto indica aos pagadores que o procedimento deve ser reembolsado sem ter em conta o co-pagamento ou a franquia do paciente. Este modificador também pode ser anexado a colonoscopias terapêuticas, tais como 45385 (colonoscopia, com remoção de tumor, pólipo, ou outra lesão pela técnica de laço). Ao utilizar este modificador e os códigos de diagnóstico apropriados, o endoscopista diz ao pagador que o procedimento diagnóstico é feito para rastreio.

O valor base do código não está sujeito a um co-pagamento, mas o paciente pode ser obrigado a remeter um co-pagamento pelo custo adicional do procedimento terapêutico.

Medicare utiliza códigos do Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) para rastreio. Para um doente de risco típico, o procedimento de rastreio é comunicado com o código HCPCS G0121; para um doente de alto risco, é comunicado com o código HCPCS G0105. O Medicare tem um modificador separado para situações em que os pólipos são encontrados e removidos durante uma colonoscopia de rastreio. Nestes casos, é utilizado o código CPT correcto (por exemplo, 45385), mas com o modificador PT. A política de reembolso do Medicare para este tipo de casos é a mesma que a de outros pagadores; apenas a codificação difere. Cada endoscopista deve rever as apólices dos seus prestadores de seguros para ter a certeza de qual o sistema utilizado, especialmente para os planos Medicare Advantage oferecidos pelas seguradoras comerciais.

Em 2015, Medicare também declarou que para os pacientes submetidos à colonoscopia de rastreio com sedação fornecida por profissionais de anestesia, o co-pagamento e a franquia não se aplicariam à taxa separada para anestesia.

Devoluções de reembolso

Todos os procedimentos endoscópicos têm um valor base para o procedimento diagnóstico e unidades de valor relativo de trabalho adicional (wRVUs) para procedimentos adicionais de diagnóstico ou terapêuticos, tais como biopsia, polipectomia de laço, colocação de stent, e assim por diante. Estes incrementos são consistentes entre as diferentes famílias de endoscopia (esofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia, e colonoscopia). Quando múltiplos procedimentos, tais como polipectomia de laço de uma lesão e polipectomia de biopsia de outra, são realizados no mesmo local, a wRVU total seria a wRVU base e a soma dos valores adicionais incrementais. Por exemplo, a wRVU de base para uma colonoscopia diagnóstica (código CPT 45378) é 3,36. A wRVU incremental da biopsia a frio é 1,02, pelo que a wRVU total da colonoscopia com biopsia a frio por pinça é 4,38.

p>Reembolso para todos os procedimentos de colonoscopia diminuiu substancialmente em 2016. Este declínio não era novidade para os indivíduos envolvidos na Associação Médica Americana (AMA) ou no processo de avaliação governamental; estava a chegar desde 2011. As razões para esta redução, e o trabalho nos bastidores sobre esta única questão, ilustram muito sobre o processo de codificação e avaliação dos serviços médicos. Durante vários anos, tinha sido amplamente reconhecido que a colonoscopia estava cada vez mais a ser realizada com a presença de um prestador de anestesia. Os procedimentos endoscópicos mais flexíveis tinham sido originalmente descritos e valorizados com a inclusão de sedação consciente, um termo que se tornou obsoleto e foi substituído por frases como sedação leve, sedação moderada, e sedação profunda, ou anestesia geral.

A introdução do propofol como agente sedante mudou a abordagem à sedação processual. Estudos relataram que os tempos reais do procedimento foram significativamente inferiores aos tempos em que os valores relativos para endoscopia tinham sido baseados. Em parte devido a estes dados, os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) orientaram o Comité de Actualização da Escala de Valores Relativos (RUC) da AMA/Sociedade Especializada a rever todos os códigos de endoscopia. O RUC remeteu todo o código de volta ao CPT para reconsiderar os códigos. Durante o período de três anos, todos os códigos que começavam com endoscopia superior e enteroscopia foram reconsiderados, e foi criado um novo conjunto de códigos. Os códigos de colonoscopia foram concluídos por último, a tempo para a avaliação para a regra final de 2015 de CMS.

p>O processo de avaliação para endoscopia, e especialmente para colonoscopia, foi debatido na reunião da RUC. As sociedades especializadas em gastrointestinal (IG) que avaliaram os novos códigos utilizando o processo de inquérito RUC propuseram uma modesta redução de valor. A RUC como um todo, contudo, discordou e atribuiu reduções de valor entre 4% e 23%. Antes da regra final de 2015, as sociedades de IG, juntamente com o American College of Surgeons, a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, e a American Society of Colon and Rectal Surgeons, apelaram directamente à CMS, o que resultou num atraso adicional de um ano na reavaliação. No entanto, a CMS acabou por concordar com a avaliação da RUC e promulgou os novos valores para 2016. Como resultado, as wRVUs para colonoscopia diagnóstica, código CPT 45378, diminuíram 9%, de 3,69 para 3,36,p>O conjunto de códigos de colonoscopia ainda inclui sedação moderada. Portanto, o endoscopista pode não reportar um código adicional para supervisão de sedação moderada (99143-99150) ou anestesia (00740 ou 00810). Um segundo médico, que não o que realiza o procedimento, pode reportar os códigos para sedação moderada ou anestesia se prestar este serviço.

Neste momento, o endoscopista não é obrigado a reportar um serviço reduzido (modificador 52) nesta situação. No entanto, esta política pode mudar no futuro, ou pode ocorrer uma maior desvalorização dos procedimentos endoscópicos de base se o trabalho de sedação for removido da avaliação actual.

A amostra de caso

Um paciente de 50 anos sem história familiar ou pessoal vem para uma colonoscopia de rastreio, na qual são encontrados três pólipos: um pólipo de 10 mm é removido do ceco pela técnica de laço após injecção de soro fisiológico para “levantar” o pólipo, um pólipo de 5 mm é removido do cólon descendente por uma pinça de biopsia a frio, e um pólipo de 5 mm é removido do recto por uma pinça de biopsia a frio. O procedimento é feito com uma enfermeira anestesista certificada registada (CRNA), fornecendo sedação moderada.

Diagnoses

• Z12.11: Encontro para rastreio de neoplasia maligna do cólon (nota: é importante que o código Z seja listado primeiro)
• D12.0: Neoplasia benigna do ceco
• D12.4: Neoplasma benigno do ceco
• D12.8: Neoplasma benigno do ceco

Procedimentos

• 45385-33: Colonoscopia com polipectomia de laço; modificador para indicar procedimento de rastreio preventivo.
• 45380-59: Colonoscopia com biopsia, simples ou múltipla; modificador para indicar procedimentos distintos. Nota: reportar apenas uma vez, mesmo que múltiplos pólipos sejam removidos pela mesma técnica.
• 45381-51: Colonoscopia com injecção submucosa (qualquer substância); modificador para indicar múltiplos procedimentos no mesmo cenário.

li>li> O CRNA reporta 99149-33: Serviços de sedação moderada, fornecidos por um médico que não o médico que executa o serviço de diagnóstico; modificador para indicar procedimento de rastreio preventivo.

Reembolso

• O endoscopista será reembolsado 4,67 wRVU para colonoscopia com laço + 0,3 wRVU para a injecção submucosa + 1,02 wRVU para as polipectomias de biopsia, para um total de 5,99 wRVU. O reembolso total inclui também as despesas de prática RVU e RVU de responsabilidade; a soma é multiplicada por um factor de conversão determinado pelo pagador.

li> O CRNA será reembolsado a uma taxa determinada pelo pagador, uma vez que à sedação moderada não foi atribuído um valor relativo.li> O paciente seria isento de um co-pagamento pelo valor da colonoscopia de rastreio (3,36 wRVU) e da sedação. O paciente seria responsável por um co-pay sobre os 2,63 wRVU adicionais dos procedimentos terapêuticos.