A adopção de cuidados de saúde baseados em valores e sistemas de pagamento prospectivos está a alterar a forma como os médicos e hospitais prestam cuidados às pessoas. Novos programas baseados em valores salientam uma abordagem de gestão de cuidados de saúde orientada para a equipa e em rede que envolve a partilha responsável de dados dos pacientes, de modo a que os cuidados sejam coordenados. A adopção de tecnologia de cuidados de saúde como os sistemas de registos de saúde electrónicos cria uma visão informatizada do sistema, de modo a que os resultados possam ser prontamente medidos. Nos modelos de cuidados de saúde baseados em valores, cuidados primários, agudos e cuidados especializados, estão unidos numa abordagem de grupo coordenada, liderada por um médico primário do paciente, que dirige a equipa de cuidados do paciente.
Os médicos dependem da partilha do acesso aos dados dos registos de saúde electrónicos (EHR) entre todos os membros da equipa de cuidados coordenados. As ferramentas EHR devem ter informações precisas, baseadas em provas, devidamente codificadas, sobre os pacientes, prontamente disponíveis para que os prestadores possam ver notas de encontro, resultados de testes e procedimentos realizados por outros membros da equipa. A partilha omnipresente de dados-chave do programa, com enfoque na privacidade do paciente, tem o potencial de reduzir cuidados desnecessários e custos associados à prestação de cuidados.
As organizações de cuidados responsáveis (ACOs) são modelos de cuidados centrados no paciente, dentro dos quais o paciente e os prestadores de cuidados formam uma parceria comercial nas decisões de cuidados coordenados, incluindo a partilha do conteúdo dos dados entre os membros da equipa para beneficiar toda a população de pacientes. As ACOs foram principalmente concebidas pelos Centros de Medicare do governo &Medicaid Services (CMS) para prestar contas e prestar cuidados médicos de alta qualidade aos pacientes da Medicare. Para que um ACO receba um reembolso baseado em valores, o CMS promove pacientes, médicos, hospitais, e outros fornecedores a trabalharem em conjunto para prestarem os melhores cuidados possíveis ao menor custo. Em alguns modelos, os prestadores podem partilhar tanto o risco como a recompensa com termos de poupança de incentivos para melhorar as taxas de readmissão, a qualidade dos cuidados, e os resultados de saúde dos pacientes, ao mesmo tempo que diminuem os custos.
Esta política de CMS pay for performance approach difere da abordagem tradicional de honorários por serviço, na qual os prestadores individuais podem beneficiar aumentando a quantidade de serviços de saúde, independentemente de os resultados dos pacientes serem bons ou maus. Nos modelos de cuidados baseados nos melhores valores, as notícias clínicas e os dados sobre reclamações de seguros são partilhados entre os pagadores e os prestadores. A partilha de dados analíticos de cuidados de saúde numa abordagem CMS pay for performance melhora as métricas críticas de saúde da população, tais como readmissões hospitalares, envolvimento dos pacientes e gastos em serviços desnecessários, permitindo um reembolso preciso baseado em valores. CMS pode reembolsar bem por.
Com a mudança da tradicional taxa por serviço para cuidados baseados em valores, CMS concluiu que os custos de cuidados de saúde a longo prazo começarão a baixar, ao mesmo tempo que ajuda os pacientes a aprender a levar vidas mais saudáveis e produtivas. À medida que o panorama dos cuidados de saúde continua a evoluir e a adopção de modelos de cuidados baseados em valores CMS aumenta, os prestadores precisam de se tornar melhores gestores das populações de pacientes.
Para ajudar na transição para modelos de pagamento baseados em valores, muitos médicos, codificadores e organizações de saúde estão a optar por integrar sistemas de software especializados centrados no paciente nos seus EHR para ajudar a procurar e captar todas as condições apropriadas de cada paciente na sua população. Algumas plataformas de codificação de ajuste de risco de HCC de topo podem sintetizar os meios de registo médico utilizando inteligência artificial em cuidados de saúde como a aprendizagem da máquina médica e associar rapidamente provas para uma melhor precisão de codificação antes mesmo de a reclamação ser enviada. Só com documentação precisa e baseada em provas de doenças e condições crónicas é que os reembolsos de CMS baseados no valor justo podem ser atribuídos aos prestadores de cuidados de saúde.