Um dispositivo mecânico de RCP numa unidade móvel de cuidados intensivos Magen David Adom em Israel. Foto de Oren Wacht.
RCP de alta qualidade é uma das poucas intervenções que comprovadamente melhoram a sobrevivência neurologicamente intacta da paragem cardíaca. Os componentes da RCP de alta qualidade incluem a fracção de compressão (a quantidade de tempo que as compressões são entregues dividido pelo tempo total da tentativa de ressuscitação), profundidade de compressão, taxa de compressão, recuo (permitindo uma expansão torácica completa após cada compressão) e pausas Peri-shock (pausas nas compressões antes e depois da desfibrilação).
As Directrizes da Associação Americana do Coração (AHA) para Cuidados Cardíacos de Emergência (ECC) salientam a importância de resgates rotativos (mudar a pessoa que entrega as compressões) a cada dois minutos. A entrega de compressões de alta qualidade requer um esforço físico e mental substancial, especialmente se a ressuscitação continuar por mais de alguns minutos. Na pré-hospitalização, um número limitado de prestadores aumenta ainda mais o stress e o esforço físico.
A fim de reduzir a fadiga física e mental do prestador e simplificar a gestão da RCP, os dispositivos de compressão mecânica (mCPR) parecem ser uma solução ideal para fornecer alta qualidade de compressão. Este artigo discute as provas científicas relativas ao uso rotineiro do mCPR e sugere directrizes para a adopção de dispositivos mCPR pelos EMSsystems.
Os dispositivos mCPR não são novos; foram introduzidos nos anos 60 utilizando um mecanismo baseado em pistão. Ao longo das décadas seguintes, foram inventados desenvolvimentos como o Vest-CPR e bandas de distribuição de carga.1
Embora não recomendados pela AHA para utilização de rotina durante a realização de RCP (Classe 2b), os dispositivos mCPR tornaram-se mais comuns entre os fornecedores de EMS nos últimos anos. Esta observação levanta a questão:Porque é que qualquer dispositivo médico se torna popular? As razões podem incluir: a necessidade natural de utilizar tecnologia nova e melhorada, o desejo de melhores resultados para os pacientes, a facilidade de utilização para os prestadores de cuidados de saúde e as vendas impulsionadas pela indústria. Embora a realização de RCP numa ambulância em movimento não seja recomendada, a segurança da tripulação pode ditar a utilização de dispositivos mCPR.
A fim de avaliar as possíveis vantagens dos dispositivos mCPR, é necessária uma compreensão básica dos objectivos da RCP. No contexto pré-hospitalar, os prestadores geralmente desconhecem os resultados dos pacientes que ressuscitam e entregam a um hospital. Uma vez que a definição de RCP bem sucedida não é ROSC (retorno da circulação espontânea), mas sim sobrevivência neurologicamente intacta à alta de um hospital (libertada com uma Categoria de Desempenho Cerebral de 1 ou 2), então os prestadores pré-hospitalares muitas vezes permanecem inconscientes dos seus sucessos. É também importante notar que a maioria dos pacientes com ROSC morrem após apresentação ao hospital.
p>Histórico, algumas intervenções mostraram aumentar as taxas de ROSC também diminuir as taxas de sobrevivência neurologicamente intacta (epinefrina de dose elevada, por exemplo). Como consequência, a utilização de ROSC pré-hospitalares como medida de resultados não abrange resultados a longo prazo de intervenções de campo.2
A definição de reanimação bem sucedida não é ROSC, mas sim sobrevivência neurologicamente intacta à alta hospitalar. Não podemos saber isto no campo.
As duas intervenções mais importantes nos cuidados de paragem cardíaca são a RCP de alta qualidade com interrupções mínimas e desfibrilação precoce.
As directrizes de RCP da AHA de 2015 recomendavam uma taxa de compressão de 100-120 por minuto a uma profundidade de 2 a 2,4 polegadas, permitindo um recuo total e minimizando as pausas. A gestão de um paciente em paragem cardíaca é um acontecimento assustador mesmo para os prestadores experientes. Um método pelo qual os socorristas reduzem o stress cognitivo e a fadiga é a utilização de dispositivos mCPR.
Em teoria, os dispositivos mCPR realizam as compressões a uma taxa e profundidade fixas; a máquina não se cansa enquanto executa as compressões “perfeitas”. A utilização de dispositivos mCPR assegura contínuas “altas qualidades de compressão” sem a necessidade de rodar continuamente a pessoa que faz as compressões. Teoricamente é a solução perfeita, mas o que nos mostra a ciência?
Em 2016, Buckler DG et al. analisaram 80.681 casos de paragem cardíaca e descobriram que a sobrevivência à alta hospitalar e a sobrevivência pneumologicamente favorável eram maiores em pacientes que não recebiam mCPR (9.5% versus 5,6%,P<0,0001 para sobrevida neurologicamente favorável).1
Uma revisão e análise metódica anterior examinou cinco estudos clínicos aleatórios envolvendo mais de 10.000 pacientes que sofreram paragem cardíaca fora do hospital (OHCA) (Gates2015). Os investigadores concluíram que não há diferença na ROSC, sobrevivência à alta ou sobrevivência com bons resultados neurológicos quando se utilizam dispositivos de RCPR em comparação com a RCP manual.
Na sua revisão, Ong ME et al.3 e Newberry Ret al.4 descobriram que não há provas suficientes para apoiar ou negar o uso de dispositivos mecânicos de RCP para paragem cardíaca fora do hospital ou durante o transporte em ambulância. Existem testemunhos de baixa qualidade sobre a melhoria da consistência e redução da interferência com as compressões torácicas, mas não existem provas de que os dispositivos mecânicos de RCP melhorem a sobrevivência. Devemos considerar a possibilidade do contrário, e estes dispositivos podem prejudicar o resultado neurológico.
Gates S et al.5 examinaram a utilização do mCPR LUCAS-2 em comparação com a RCP manual entre 4.471 pacientes que sofreram uma paragem cardíaca hospitalar. Eles randomizaram para o tratamento EMS utilizando qualquer tipo de RCP. Os resultados não demonstraram uma melhoria na sobrevida de 30 dias utilizando o LUCAS-2 em comparação com a RCPR manual.
Noutra revisão metódica de estudos que avaliaram a eficácia das compressões torácicas mecânicas, Gate S et al.6 incluíram ensaios controlados aleatórios e ensaios aleatórios em grupo comparando a compressão torácica mecânica (usando um dispositivo AutoPulse, LUCAS-2, ou LUCASdevice) com compressões torácicas manuais para pacientes adultos após OHCA. Os resultados não consideraram os dispositivos mecânicos de compressão torácica preferíveis às compressões torácicas manuais quando usados durante a RCP após OHCA.
Então, quando é que a ciência sugere que façamos dispositivos de RCP?
Onde as compressões de qualidade não são possíveis em circunstâncias específicas (disponibilidade limitada de salvamento, RCP prolongada, paragem cardíaca hipotérmica, durante o transporte em ambulância, na angiografia, durante a preparação para RCP extracorpórea), a utilização de dispositivos mecânicos pode ser uma estratégia razoável. Ao utilizar dispositivos mCPR, os clínicos devem assegurar-se de que o dispositivo é implantado na posição correcta e com o mínimo de interrupções das compressões torácicas.7,8,9
Por que não estão a obter melhores resultados com dispositivos mCPR? Porque não estão mais pacientes a sobreviverem intactos do ponto de vista neurológico quando utilizamos as máquinas que proporcionam uma RCP perfeita?
A explicação mais razoável é que os socorristas subestimam o tempo necessário para colocar o dispositivo no paciente, levando assim a pausas substanciais na RCP. Há provas de que o treino da equipa antes do incidente pode reduzir a pausa necessária para a utilização da máquina.
Alguns estudos de caso e investigações post mortem sugerem que os dispositivos mCPR causam lesões físicas, tais como danos na caixa torácica, contusões pulmonares e cardíacas que são prejudiciais à sobrevivência.10, 11
Outro fenómeno conhecido com alguns dispositivos mCPR é a sua tendência para “deslocar” o foco da sua compressão para o abdómen durante o uso prolongado.
Muitos prestadores pré-hospitalares também estão familiarizados com o fenómeno da hemoptise após a implantação de um dispositivo mCPR. Embora descrito apenas em estudos de caso, o sangue nas vias respiratórias pode ser indicativo de danos nos órgãos internos e possivelmente afectar as ventilações.
Quando se transporta um doente em paragem cardíaca pode ser indicado:
Embora as directrizes da AHA sugiram a utilização da regra de terminação da ressuscitação (TOR) para evitar transportes desnecessários, o que pode ser perigoso e dispendioso, existem algumas indicações muito específicas para o transporte de doentes em paragem cardíaca.12 A utilização de um dispositivo mCPR durante o transporte é mais segura para a tripulação e não interrompe as compressões. Duas indicações relativamente novas para o transporte de doentes como parte de um “pacote de tratamento” são:
1) PCI para FV refractária: Um paciente em FV que não responde ao tratamento pré-hospitalar (desfibrilação, RCP, medicamentos) e permanece em FV. A ICP intra-hospitalar pode potencialmente reverter a FV refractária. Este tipo de intervenção exige uma abordagem sistémica com uma sincronização bem coreografada entre a FVF e os hospitais. Neste caso, o mCPR é utilizado tanto no transporte como no hospital durante a ICP.13
2) Transporte de um paciente com uma causa de morte potencialmente reversível para uma instalação capaz de iniciar a ECMO (oxigenação extracorporal de membrana). ECMO (que pode ser estabelecido pré-hospitalar utilizando uma equipa e equipamento especializado) é altamente técnico e dispendioso mas pode potencialmente beneficiar um grupo seleccionado de pacientes quando combinado com uma gestão de temperatura orientada.14
Conclusões
Dispositivos MCPR estão actualmente a ser utilizados por muitas agênciasEMS.
Na ausência de provas publicadas sobre a eficácia, a decisão de utilizar a RCP mecânica pode ser afectada por considerações de sistema tais como o número de socorristas e/ou longos tempos de evacuação. O custo dos dispositivos mCPR é também uma consideração, especialmente se for desejada uma adopção generalizada do sistema. Em sistemas EMS que permitem ou encorajam o transporte com o progresso do CPRin poderiam aumentar a segurança da tripulação utilizando o mCPR. Finalmente, os dispositivos mCPR asseguram a profundidade e a velocidade de compressão, bem como as pausas de controlo. Em alternativa, o CPRfeedback pode ter a capacidade de fornecer garantias semelhantes.
As organizações de EMS que consideram a integração de dispositivos mecânicos de RCP devem manter-se actualizadas sobre a mais recente tecnologia e, mais importante, sobre a ciência subjacente.
Como qualquer tecnologia, é importante compreender as vantagens e as desvantagens. Pensando nos melhores resultados possíveis para os nossos pacientes, o mCPR parece apropriado em casos muito seleccionados, em que os seus benefícios superam o potencial de danos.
Um protocolo sugerido desenvolvido pelo então sistema EMS nacional em Israel (Magen David Adom) recomenda a utilização de dispositivos mCPR apenas em três distinções:
- Transportar um paciente para doação de órgãos, como meio de manter órgãos viáveis
- Transportar um paciente com FV refractária para um laboratório dedicado ao cateterismo cardíaco que possa realizar ICP durante a entrega de compressões mecânicas
- Quando há pessoal limitado no local, a distribuição de mCPR após algumas rondas de RCP manual, tendo em mente que a maioria dos sobreviventes da paragem cardíaca neurologicamente intactos conseguiram ROSC nos primeiros minutos
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