Concepção e ajuste do estudo
Este é um RCT duplo-cego (clínicos e pacientes). Dado que o nosso resultado primário é a eficácia do tratamento, o nosso ensaio é duplo-cego para minimizar o preconceito que poderia surgir como resultado dos diferentes regimes de dosagem dos dois medicamentos (7 dias vs dose única). Por exemplo: i) é possível que tomar um curso de 7 dias de doxiciclina diária em vez de uma dose única de azitromicina possa dissuadir as pessoas de retomar a actividade sexual enquanto tomam o tratamento, reduzindo assim o risco de uma nova infecção, e; ii) os participantes poderiam ser menos aderentes a um regime de 7 dias que poderia ter impacto na eficácia . O ensaio será conduzido em clínicas de saúde sexual em Victoria e New South Wales, na Austrália, e em conformidade com a Declaração de Helsínquia. O ensaio foi aprovado pelo Comité de Ética Hospitalar Alfred (373/15).
(NOTA: adiante, “azitromicina” refere-se à azitromicina 1 g dose única e “doxiciclina” refere-se à doxiciclina (100 mg, duas vezes por dia durante 7 dias).
Duração do estudo
O ensaio terá a duração de quatro semanas para cada participante.
Elegibilidade dos participantes
Critérios de inclusão
Homens serão elegíveis para inclusão se reportarem o contacto sexual masculino a masculino nos últimos 12 meses, tiverem a idade de ≥16 anos e testarem positivo para clamídia rectal utilizando um teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Devem ter conhecimentos adequados de inglês e compreensão para dar consentimento informado.
HIV HSH positivos serão elegíveis para participar, uma vez que não há provas de que a eficácia do tratamento difira pelo estado de HIV. Um RCT recente comparando a azitromicina com doxiciclina para o tratamento da uretrite por clamídia não encontrou qualquer diferença na eficácia entre homens seropositivos e negativos. As directrizes internacionais de gestão das DSTs não diferem pelo estado de HIV para o tratamento da clamídia .
Critérios de exclusão
Homens serão excluídos se: i) reportarem o uso de antibióticos para outros fins nas últimas 2 semanas; ii) tiverem uma contra-indicação conhecida ao uso de azitromicina ou doxiciclina, incluindo alergia; iii) estiverem presentes com proctite sintomática. Como os HSH serão recrutados nos serviços clínicos, não será possível genotipar as suas infecções para detectar LGV aquando do recrutamento. A genotipagem de LGV terá lugar na conclusão do ensaio. Os homens que forem aleatorizados e subsequentemente descobertos a ter LGV assintomático baseado na genotipagem na conclusão do ensaio, estimado em <6% da população do ensaio serão excluídos da nossa análise uma vez que o LGV requer um tratamento mais prolongado com doxiciclina para a cura . O tamanho da amostra será responsável por isto – ver Tamanho da amostra.
Recrutamento
MSM que são diagnosticados com clamídia rectal assintomática nas clínicas participantes serão abordados por um enfermeiro de investigação e convidados a participar no ensaio (Fig. 1). A enfermeira explicará o ensaio, avaliará a elegibilidade e obterá o consentimento. Os homens elegíveis serão inscritos e designados aleatoriamente para azitromicina ou doxiciclina. Os participantes fornecerão três amostras de zaragatoa rectal autocolhidas e preencherão um breve questionário. As zaragatoas autocolhidas demonstraram ter um desempenho de teste semelhante em comparação com as zaragatoas recolhidas pelo médico para testes de clamídia. Uma vez distribuída aleatoriamente a um grupo de tratamento, a enfermeira observará então directamente os participantes a tomar a primeira dose de tratamento (com alimentos).
Intervenção
Participantes serão distribuídos aleatoriamente a um dos seguintes grupos de tratamento:
Azitromicina: Os participantes receberão 1 g de azitromicina activa (comprimidos de 500 mg × 2), mais 13 comprimidos de placebo doxiciclina, de aparência idêntica à da azitromicina activa. Os participantes deverão tomar os dois comprimidos de azitromicina sob observação no momento do recrutamento e depois aconselhados a tomar um único comprimido de placebo de manhã e à noite durante os próximos 7 dias;
Doxiciclina: Os participantes receberão 14 comprimidos de doxiciclina activa (100 mg), mais um comprimido de placebo azitromicina, todos idênticos em aparência à azitromicina activa. Os participantes deverão tomar um comprimido de doxiciclina activa e um comprimido de placebo azitromicina sob observação no momento do recrutamento e depois aconselhados a tomar um único comprimido de doxiciclina activa de manhã e à noite durante os próximos 7 dias.
Os participantes serão aconselhados a tomar os medicamentos com alimentos para minimizar os efeitos secundários gastrointestinais e para minimizar a exposição solar ou usar ecrã solar para reduzir o risco de fotossensibilidade.
Randomização e geração de sequência, ocultação de atribuição e cegueira
Uma sequência de aleatorização gerada por computador será criada por um estatístico independente. A terapia cega será preparada por uma organização independente e etiquetada com números de kit individuais de acordo com a aleatorização. Os medicamentos em estudo serão embalados em kits numerados individualmente, armazenados por farmacêuticos independentes do local. Todos os comprimidos serão idênticos na aparência e toque, e todos os medicamentos serão embalados de forma idêntica para manter a cegueira. Os participantes, médicos, enfermeiros, estatístico do ensaio e todo o restante pessoal do ensaio serão mascarados para o grupo de tratamento. A eficácia do encobrimento será testada na conclusão do ensaio, quando os participantes serão convidados a indicar qual o tratamento que pensavam ter recebido (incluindo poder indicar “não sei”).
Os perfis de efeitos secundários dos medicamentos terão um impacto negligenciável no encobrimento. Têm sido amplamente utilizados para a clamídia durante décadas nas dosagens que iremos utilizar. Os seus perfis de efeitos secundários estão bem estabelecidos e semelhantes, incluindo pequenas perturbações gastrointestinais (náuseas, cólicas estomacais, diarreia, vómitos, refluxo gástrico). A fotossensibilidade pode ocorrer para a doxiciclina, mas é mais comum com dosagens mais longas ou mais elevadas . A erupção cutânea é um efeito secundário raro para cada droga, ocorrendo em 0,1-1% dos casos . As nossas embalagens devem indicar claramente a utilização de protector solar e minimizar a exposição ao sol, reduzindo assim o risco de fotossensibilidade. Examinámos os dados dos efeitos secundários dos ensaios de tratamento da clamídia uretral/cervical e constatámos que entre 17 ensaios, não houve diferença nos efeitos secundários (24,0% para a azitromicina vs 23,0% para a doxiciclina, p = 0.45) .
Resultados
Resultados primários
Eficácia do tratamento medida como cura microbiana definida como um resultado negativo do teste de clamídia NAAT realizado num esfregaço rectal autocolhido na semana 4.
Resultados secundários
F>Diferenciaremos ainda mais entre o fracasso do tratamento e a reinfecção por clamídia usando sequenciação do genoma inteiro (WGS) e testes de mRNA (ver abaixo para mais pormenores) para quaisquer casos que testem positivo de clamídia NAAT numa zaragatoa rectal na semana 4. Usando o algoritmo (Fig. 2), os nossos resultados secundários serão classificados como: i) cura microbiana baseada num resultado negativo do teste de clamídia NAAT na semana 4; ii) falso diagnóstico positivo se a clamídia NAAT for positiva na semana 4, mas sem evidência de mRNA detectada; iii) nova infecção se infectada com um organismo diferente (com base nos resultados da sequenciação) OU se o mesmo organismo e o participante relatar sexo anal receptivo desprotegido entre testes; iv) falha no tratamento da clamídia se infectada exactamente com o mesmo organismo e sem relatos de sexo desprotegido entre o recrutamento e o seguimento da semana 4. . Reconhecemos que esta classificação não será 100% exacta, mas este nível de discriminação nunca foi previamente efectuado em qualquer estudo sobre a eficácia do tratamento da clamídia. A nossa concepção do RCT deverá assegurar que os casos classificados como uma nova infecção ou um falso diagnóstico positivo serão distribuídos uniformemente entre os braços do ensaio, minimizando qualquer viés de medição diferencial.
Algoritmo para definir infecção repetida. PCR = reacção em cadeia da polimerase, WGS = sequenciação de todo o genoma, mRNA = ácido ribonucleico mensageiro
Follow up
Men serão obrigados a fornecer amostras e dados comportamentais até à conclusão do ensaio às 4 semanas (Tabela 1). Os homens serão convidados a comparecer na clínica às 4 semanas para uma visita de estudo final. Na visita de 4 semanas, a enfermeira de investigação administrará um questionário final em papel e serão recolhidos esfregaços rectos adicionais para o ensaio WGS e mRNA.
Recolha de espécimes
MSM será solicitado a fornecer esfregaços rectais autocolhidos.
Processamento e extracção de espécimes
Todos os esfregaços serão enviados para o Laboratório de Microbiologia Molecular, Royal Women’s Hospital para processamento e teste. Os esfregaços recolhidos para o NAAT e WGS de rotina serão rodados em 400 μL phosphate buffered saline durante 30 s. Os esfregaços recolhidos para mRNA serão rodados em 1 ml de solução conservante RNAlater (Lifetechnologies) (Ambion, Austin, TX, EUA) e armazenados a -80 °C até serem necessários mais testes. Uma alíquota de 200 μl será extraída pelo sistema automatizado de isolamento e purificação MagNA Pure 96 (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha) utilizando o ADN e o kit de isolamento de pequenos volumes de NA Viral. Após o isolamento do ácido nucleico, todas as amostras serão inicialmente avaliadas para adequação do ADN e RNA com uma PCR quantitativa para um fragmento de 260 bp do gene da beta-globina humana e um fragmento de 226 bp da transcrição U1A. Os testes de clamídia serão feitos pelo ensaio Cobas 4800 CT/NG (Roche Applied Science) de acordo com as instruções do fabricante.
Determinação do genótipo (estirpe)
Identificação de cada estirpe de clamídia incluindo LGV será determinada por ensaios qPCR utilizando sondas específicas de serovar, como descrevemos anteriormente.
Sequenciação de todo o genoma (WGS)
Amostras de HSH que testam a clamídia NAAT positiva na semana 4 com o mesmo genótipo da sua amostra de base serão submetidas a WGS para identificar a estirpe específica para cada espécime e identificar se os organismos são idênticos. Utilizaremos um método de captura directa de ADN por sonda para capturar ADN de clamídia directamente da amostra do esfregaço e sequenciar todo o genoma. Outros utilizaram a genotipagem OmpA ou a tipagem de sequência multi-local para caracterizar o genovar , mas estas técnicas são consideravelmente menos discriminatórias do que a WGS. O nosso ensaio será o primeiro a utilizar WGS para ajudar a diferenciar entre nova infecção e falha de tratamento.
mRNA
Para assegurar que apenas o ácido nucleico transcrito activamente é avaliado (como marcador de infecção activa e viável), o ácido nucleico extraído será tratado com 10U/μl DNase (Roche Diagnostic) durante 10 min a 37 °C, seguido de inactivação do DNase. O RNA resultante será submetido a uma transcrição inversa de uma etapa e qPCR utilizando o método de Storm et al. . Qualquer caso que tenha detectado mRNA será classificado como um verdadeiro positivo. Os casos em que o mRNA não é detectado serão classificados como casos de falso positivo. O nosso ensaio será o primeiro a utilizar ensaios de mRNA para identificar casos falsos positivos.
Recolha de dados (Tabela 1)
Questionário no recrutamento
Participantes completarão um inquérito em papel no recrutamento abrangendo demografia e saúde sexual, incluindo sintomas e dados de comportamento sexual. Isto incluirá: número de parceiros; tipos de actividade sexual (incluindo sexo anal insertivo/receptivo); utilização de dispositivos intra-rectais (por exemplo brinquedos sexuais); utilização de preservativos; tipo de lubrificação utilizada e detalhes sobre a ducha pré/pós sexo e tipos de fluidos utilizados para a ducha. As perguntas sobre a duplicação, lubrificantes à base de água e dispositivos intra-retais foram incluídas porque podem reduzir as concentrações de antibióticos na mucosa rectal devido a danos epiteliais. O estado do VIH, a utilização de profilaxia pré-exposição para o VIH ou terapia anti-retroviral, e a carga viral mais recente será obtida a partir do seu registo médico.
Recolha semanal de dados
P>Os participantes serão convidados a responder a um serviço semanal de mensagens curtas (SMS) que recolhe (via link online) se tiveram: qualquer sexo anal receptivo na última semana; sexo com quaisquer novos parceiros sexuais; sexo sem preservativo na última semana; utilização de quaisquer dispositivos de duplicação e/ou intra-rectal; quaisquer sintomas anogenitais; qualquer teste de clamídia noutro local; ingestão de mais antibióticos.
Efeitos secundários
Durante a primeira semana, os participantes serão também questionados diariamente via SMS se tinham alguma diarreia ou vómitos que pudessem ter impacto nos seus níveis de absorção de antibióticos.
No seguimento de 4 semanas
Os participantes preencherão outro questionário em papel que recolhe informação sobre sintomas e dados de comportamento sexual, diagnóstico de qualquer DST durante o seguimento (que será validado contra a sua ficha médica) e que tratamento acreditam ter recebido. Também recolheremos informação sobre qualquer carga viral recente de HIV e/ou contagens de CD4.
Monitorização da aderência às drogas
P>Será pedido aos participantes que preencham um questionário sobre a aderência às drogas no final da semana 1. Ser-lhes-á também pedido que devolvam o frasco de comprimidos para uma contagem de pílulas como medida aproximada da aderência aos medicamentos. Um estudo anterior comparando o auto-relatório com a aderência medida utilizando o Sistema de Monitorização de Eventos de Medicamentos, encontrou 83% de concordância entre o auto-relatório e a aderência medida para tomar 11-14 doses entre 206 homens e mulheres .
Averiguação de eventos
Não esperamos quaisquer eventos adversos graves uma vez que estes fármacos têm sido amplamente utilizados durante décadas e os seus perfis de efeitos secundários estão bem estabelecidos. No entanto, registaremos eventos adversos que serão codificados utilizando o Dicionário Médico para Actividades Regulatórias (MedDRA). A percentagem de doentes com eventos adversos emergentes do tratamento será tabelada por classe de órgão do sistema e gravidade destes eventos, com particular incidência nos eventos gastrointestinais juntamente com a gravidade destes eventos .
tamanho da amostra
A nossa hipótese é que a eficácia da azitromicina será menor do que a da doxiciclina. Com base na nossa meta-análise, assumimos que a cura microbiana entre o braço da doxiciclina às 4 semanas será de 98% em comparação com a azitromicina aos 93%. Iremos recrutar 700 homens no total (350 em cada grupo) o que, permitindo um seguimento muito conservador de 14% de perda (com base na nossa experiência com ensaios semelhantes de HSH) e uma perda adicional de 6% devido a um diagnóstico LGV no final do ensaio, nos dará um tamanho de amostra eficaz de 560. Este tamanho de amostra permitir-nos-á detectar uma diferença de 5% entre a doxiciclina e a azitromicina de cura microbiana a 4 semanas com 80% de potência e uma diferença de 6% com 90% de potência. Se a cura microbiana for de 96% entre os tratados com doxiciclina na 4ª semana, então teremos 80% de potência para detectar uma diferença de 6% e 90% de potência para detectar uma diferença de 7% (Quadro 2).
Análise
Compararemos a proporção com a cura microbiana às 4 semanas entre braços utilizando o teste Qui quadrado, e intervalos de confiança de 95% para a diferença entre as proporções relatadas. Embora a aleatorização deva assegurar o equilíbrio das características da linha de base, se houver diferenças significativas nas características da linha de base, incluindo o comportamento sexual, será realizada uma análise de regressão logística multivariável para ajustar a estes factores.
Análise primária
A nossa análise primária será uma intenção modificada para tratar a análise (m-ITT), incluindo apenas aqueles que iniciaram a terapia aleatória no recrutamento (pelo menos uma dose) e aqueles que forneceram uma amostra rectal para o teste de clamídia na semana 4.
Análises secundárias
Realizaremos duas análises por protocolo em que serão excluídos os participantes que tomaram menos de 10 doses do seu tratamento atribuído ou vomitaram dentro de 1 h de qualquer dose: i) uma análise do resultado primário da cura microbiana, e; ii) uma análise do resultado secundário da cura microbiana em que os casos classificados como nova infecção ou falso diagnóstico são agrupados com a cura microbiana para criar uma variável binária para a análise (cura microbiana vs fracasso do tratamento).
Estado do ensaio
O ensaio foi registado no Registo de Ensaios Clínicos da Austrália e Nova Zelândia (ACTRN12614001125617). O ensaio começou a ser recrutado em Agosto de 2016 e deverá estar concluído em Agosto de 2019.