Guinguette Marais Poitevin

Troponina Cardíaca T e troponina I são os marcadores laboratoriais mais específicos e sensíveis da lesão da célula miocárdica e por isso substituíram a creatina quinase MB como padrão de ouro.1,2 Assim, a nova definição de infarto agudo do miocárdio baseou-se nas elevações de troponinas cardíacas no sangue no contexto da isquemia.2 O valor clínico convincente das troponinas reside no seu potencial prognóstico superior na previsão do resultado dos doentes que apresentam sintomas de angina instável.3 Por conseguinte, as Directrizes da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) e o Relatório da Task Force da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) sobre síndromes coronárias agudas sem elevação de ST atribuíram às medições de troponina um papel central no trabalho diagnóstico e na tomada de decisões terapêuticas.4,5 Ficou demonstrado que os testes de troponinas à admissão e novamente após 6 a 12 horas proporcionam uma melhor estratificação do risco do que os algoritmos anteriormente utilizados com base no ECG e na creatina cinase MB. Os resultados dos testes devem estar disponíveis dentro de 30 a 60 minutos, porque troponinas elevadas são úteis na identificação dos pacientes que mais beneficiam de estratégias invasivas precoces, antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa, e heparinas de baixo peso molecular.5

Troponinas em Rotina Cardiológica

Desde a sua primeira introdução no início dos anos noventa, os ensaios de troponina têm sido implementados na maioria das instalações de emergência como testes de ponto de tratamento ou são oferecidos com base legal pelos laboratórios centrais do hospital. Inicialmente, tem havido alguma confusão no que diz respeito aos valores de corte correctos. Particularmente irritante para muitos clínicos foi o facto de os resultados com diferentes ensaios de troponina I não serem comparáveis. Isto está relacionado com o facto de os anticorpos utilizados nos ensaios de diferentes fabricantes serem dirigidos contra diferentes epitopos de troponina I. Como a troponina I em circulação é instável, alguns epitopos são perdidos em resultado da degradação, enquanto outros ainda permanecem inalterados, resultando em diferentes recuperações por diferentes ensaios.6 Em contraste, existe, por razões de patente, apenas um ensaio de troponina T disponível que foi repetidamente refinado, resultando numa diminuição do limite de detecção analítica.7,8 O documento de consenso do CES e do ACC, portanto, recomendava que cada laboratório determinasse individualmente os seus cut-offs no percentil 99 das normas com um <10% de variância.2

Além dos pacientes com insuficiência renal, não deve haver diferença na interpretação entre os resultados da troponina T e da troponina I, desde que sejam seguidas as regras acima referidas no que diz respeito à qualidade analítica. As elevações de troponina estão principalmente, mas não necessariamente sempre, relacionadas com lesões celulares isquémicas em síndromes coronárias agudas.

Elevações de troponina não-coronarianas

Elevações inexplicadas de troponinas são extremamente raras mas podem por vezes causar confusão. Uma elevação de troponinas reflecte uma necrose irreversível da célula miocárdica. Consequentemente, foram descritos valores anormais em várias condições não relacionadas com doença coronária aguda, como miocardite, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda, choque séptico, e como resultado de medicamentos cardiotóxicos, bem como após procedimentos terapêuticos como angioplastia coronária, ablações electrofisiológicas, ou cardioversão eléctrica.

No cenário de emergência, a embolia pulmonar e a perimiocardite representam os diagnósticos diferenciais mais importantes associados a níveis elevados de troponina. Na embolia pulmonar aguda, as troponinas provavelmente aumentam devido a uma sobrecarga aguda do coração direito. A libertação é de duração mais curta do que na angina instável, e o nível máximo está ligado ao resultado.9,10 Na miocardite histologicamente confirmada, as troponinas são regularmente elevadas, mas também aumentam em cerca de metade dos doentes com suspeita clínica de miocardite.11 Na miocardite difusa é mais provável observar troponinas anormais do que na doença focal.12 No entanto, a ligação ao resultado nestes pacientes, particularmente no que diz respeito à progressão da disfunção ventricular esquerda, ainda não foi estabelecida de forma convincente.

Troponina Elevada Sem Lesão Cardíaca Exagerada

Em pacientes com disfunção renal grave troponina T, bem como troponina I, são encontradas elevações que não podem ser ligadas à lesão miocárdica. As razões para estas elevações ainda não são explicadas de forma convincente. A reexpressão das isoformas cardíacas nos músculos esqueléticos foi excluída por diferentes análises e investigadores.13,14 A perda da integridade da membrana e a saída constante da troponina citosólica livre, bem como a elevação amplificada dos níveis baixos normais devido a uma excreção renal deficiente, são mais prováveis. O maior pool citosólico não ligado e maior peso molecular pode explicar porque é que a troponina T é mais frequentemente encontrada elevada do que a troponina I.

A fracção de doentes com doença renal em fase terminal com troponina positiva depende naturalmente da tecnologia do ensaio e do valor discriminador escolhido. Devido à maior precisão analítica dos ensaios de troponina T mais recentes, o nível de discriminador poderia ser reduzido passo a passo, e os valores anormais em doentes com disfunção renal tornaram-se menos frequentes.8

Cardiologistas e médicos de emergência não deveriam perceber a elevação da troponina T em disfunção renal grave como um problema limitador. Recentemente, foi demonstrado de forma convincente na Síndrome Coronária Aguda Sem Ensaio de Elevação ST (GUSTO IV) em doentes que apresentam dores no peito em todos os níveis de depuração de creatina que a troponina T permaneceu preditiva para eventos cardíacos.15 No entanto, pode surgir confusão quando os doentes renais apresentam sintomas atípicos. Por exemplo, um doente com diabetes em diálise com sintomas ligeiros mas com elevada troponina T apresenta-se na sala de urgências. Este doente corre um risco acrescido do que quer que tenha causado o aumento de troponinas. Se for uma síndrome coronária aguda, o risco agudo é elevado e o tratamento deve – com base em directrizes – incluir angiografia precoce e antagonistas IIb/IIIa.4,5 Se este doente não tiver doença coronária, as troponinas podem ser enganosas na previsão do resultado agudo, mas mesmo assim permanecem preditivas para o prognóstico a longo prazo. Uma constelação como esta não deve ser usada para desacreditar as troponinas como marcadores úteis, mas para nos lembrar que as medições de troponina, como todos os outros resultados laboratoriais, devem ser vistas como peças no puzzle de diagnóstico. Podem ser úteis, contudo, se se souber que o paciente tem níveis cronicamente elevados de troponina.

Troponinas em Nefrologia

Em pacientes assintomáticos com disfunção renal, as troponinas não fazem actualmente parte do trabalho de diagnóstico de rotina porque os resultados relativos ao seu valor preditivo com base em pequenas séries foram controversamente discutidos.16-18 Consequentemente, o estudo prospectivo de Apple et al em 733 pacientes representa um marco no apoio ao papel clínico da troponina T neste contexto.19 O aumento documentado de 2 a 5 vezes na mortalidade por todas as causas é uma descoberta que merece atenção clínica. De particular interesse é o aumento gradual do risco com o aumento dos níveis de troponina T independente de outras variáveis a vários níveis discriminatórios. Com a utilização de um valor 0,10 μg/L contra um valor 0,03 μg/L discriminador, a fracção de doentes classificados como positivos para a troponina T aumentou de 20% para 53%. O nível de troponinas foi associado a um aumento significativo na mortalidade de 1-, 2-, e 3 anos.

De forma prospectiva, o presente estudo também confirma observações anteriores em doentes renais de que a troponina T é superior à troponina I como indicador de eventos cardíacos futuros, particularmente porque mais doentes podem ser estratificados pela troponina T.20,21 Consequentemente, a desvantagem reclamada pelos cardiologistas para a troponina T pode transformar-se numa vantagem para os nefrologistas. Se estes resultados podem ser extrapolados para pacientes com disfunção renal compensada precisa de ser demonstrado.

Os resultados de Apple et al fornecem informações úteis para a tomada de decisões para cardiologistas, mas podem ter ainda mais impacto na estratificação do risco pelos nefrologistas. Os dados podem implicar que este marcador deve entrar na avaliação clínica de rotina do risco em doentes renais em fase terminal, independentemente de quaisquer sintomas ou história de doença arterial coronária. Neste momento, porém, é frustrante que as consequências terapêuticas apropriadas ainda não estejam estabelecidas. Para o conseguirmos, temos de analisar mais de perto as causas de morte para melhorar a nossa compreensão dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes. Os níveis mais baixos de troponina após o transplante renal podem ser uma pista interessante porque esta modalidade de tratamento está também associada a um melhor resultado.18 Em conclusão, nasceu um novo marcador para estratificação de risco a ser utilizado pelos nefrologistas, mas ainda há mais a aprender.