Esclerose Lateral Primária (PLS) é uma doença progressiva e degenerativa dos neurónios motores superiores caracterizada por espasticidade progressiva (ou seja, rigidez). Afecta as extremidades inferiores, o tronco, as extremidades superiores, e os músculos bulbar (geralmente por esta ordem). O maior desafio clínico que a apresentação da PLS coloca é distingui-la da forma mais comum de doença motora dos neurónios, a esclerose lateral amiotrófica (ELA), da paraparesia espástica hereditária (HSP), e de condições não degenerativas que podem apresentar-se de forma semelhante no início do seu curso. (Ver Diferenciais.)
PLS afecta geralmente adultos e é geralmente esporádica. Uma variante hereditária rara que afecta bebés e crianças (JPLS) foi mapeada para o gene ALS2 (alsin) no cromossoma 2q33.2. Segundo Panzeri et al, “a proteína codificada pelo gene ALS2, alsin, contém uma série de domínios de sinalização celular e de tráfico de proteínas. A estrutura do alsin prevê que funciona como um factor de troca de nucleótidos de guanina (GEF). Os GEF regulam a actividade dos membros da superfamília Ras de GTPases”. Foi demonstrado que pelo menos 10 mutações de eliminação e 1 mutação missense do gene alsin causam JPLS. (Ver Etiologia.)
Um locus único para uma forma autossómica dominante de PLS adulto numa grande família franco-canadiana foi mapeado para o cromossoma 4ptel-4p16.1. Este locus não tinha sido implicado em ALS ou em parapareses espásticos hereditários, atrofia muscular espinal, ou atrofia muscular espinal e bulbar.
Uma paraparesia familiar progressiva e geneticamente mediada PLS (paraparesia espástica hereditária), é uma condição separada com uma extensão clínica mais limitada e um curso mais benigno.
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Classificação dos neurónios motores
Os corpos celulares (soma) dos neurónios motores inferiores residem na medula espinal ou no tronco cerebral, e os axónios (fibras) estão ligados directamente aos músculos nas junções neuromusculares. Estes são considerados neurónios motores de primeira ordem, porque estão ligados directamente aos músculos.
Os somas dos neurónios motores superiores residem no cérebro, onde controlam a actividade dos neurónios motores inferiores. Os neurónios motores de segunda ordem podem ser distinguidos dos neurónios motores de ordem superior. Os neurónios motores de segunda ordem são neurónios motores superiores cujos corpos celulares residem principalmente no giro pré-central ou no córtex motor primário do lobo frontal. Eles enviam fibras que se ligam directamente aos neurónios motores inferiores no tronco cerebral que inervam os músculos da face, faringe e laringe ou aos neurónios motores inferiores na medula espinal que inervam o membro, tronco e músculos respiratórios.
Os neurónios motores de terceira e alta ordem estão localizados nos lobos frontais do cérebro anteriores ao giro pré-central (ou seja, o córtex pré-frontal). Estes neurónios estão envolvidos no planeamento e organização da actividade motora e dirigem os neurónios motores de segunda ordem. Os somas destes neurónios motores de terceira e alta ordem residem no cérebro, e os seus axónios formam projecções associativas ou comissurais dentro do cérebro.
Classificação e terminologia das doenças dos neurónios motores
Doenças dos neurónios motores (MNDs) são doenças degenerativas progressivas em que a morte dos corpos celulares dos neurónios motores é o processo primário. Estas devem ser distinguidas das doenças em que os axónios dos neurónios motores são afectados principalmente. A classificação tradicional das MNDs é de acordo com os tipos celulares afectados, como se segue:
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Só os neurónios motores superiores – PLS
Só os neurónios motores inferiores – Atrofia muscular progressiva (PMA) e atrofia muscular espinal (SMAs)
neurónios motores superiores e inferiores – ALS
ALS é o mais comum dos MNDs. Nas áreas de língua inglesa, o ALS é frequentemente chamado de doença dos neurónios motores (singular), mas este capítulo reserva o termo MNDs (geralmente em forma plural) como um termo guarda-chuva. Portanto, nem todos os MND são ALS.
Patientes com PLS têm ocasionalmente resultados suaves, não específicos, e não progressivos de denervação em testes de electrodiagnóstico. A gravidade da denervação e da reinervação não se assemelha à observada na ALS e não justifica que estes pacientes sejam classificados como tendo ALS. Estes pacientes podem estar preocupados com o facto de a sua ELA poder eventualmente evoluir para ELA. Embora não possam ser dadas garantias absolutas, alguma medida de segurança pode ser derivada da progressão global lenta nestes pacientes.
Apresentação clínica
ALS pode apresentar inicialmente apenas sinais de envolvimento de neurónios motores superiores ou inferiores. Assim, um processo que inicialmente é considerado PMA ou PLS tem o potencial de ser reclassificado como ALS se sinais suficientes de uma combinação de envolvimento de neurónios motores superiores e inferiores se desenvolverem ao longo do tempo. Em alguns casos, tal reclassificação pode ocorrer apenas na autópsia (por exemplo, se for encontrado envolvimento do tracto piramidal em doentes que não tinham sinais de envolvimento de neurónios motores superiores durante a vida e cuja doença foi, portanto, classificada por motivos clínicos como PMA). (Ver História, Exame Físico, e Diferenciais.)
Relatórios descreveram pacientes com 1 dos genes da ELA familiar em que apenas o envolvimento de neurónios motores inferiores foi observado durante a vida e na autópsia. A maioria dos investigadores classificaria este padrão de doença como ELA com base na presença do gene (apesar da sua expressão clínica ser incompleta). Esta posição é apoiada pelos critérios de diagnóstico da Federação Mundial de Neurologia para a ALS.
Complicações
Disfunção e incapacidade acumulam-se à medida que a PLS progride. Estes são tratados pelo médico assistente à medida que surgem. (Ver Prognóstico e Tratamento.)
A lenta taxa de progressão de PLS proporciona à maioria dos pacientes e famílias tempo para se adaptarem às mudanças e identificarem recursos para apoio. Inversamente, a duração e magnitude global da carga colocada sobre a família e os prestadores de cuidados é proporcionalmente maior do que seria numa doença que progride mais rapidamente.
Riscos nas actividades diárias
PLS e o seu tratamento pode interferir com a capacidade de operar um veículo motorizado (ou outra maquinaria mecânica) em segurança. O ambiente de trabalho deve ser revisto quanto a riscos potenciais (por exemplo, trabalhar num telhado ou num parapeito estreito). Os doentes com PLS precoce podem não estar limitados nestes aspectos, mas devem ser reavaliados à medida que a doença progride.
As doentes e os médicos devem seguir as leis específicas das suas jurisdições relativamente à notificação das autoridades de licenciamento e seguradoras de automóveis.
As doentes devem ser informados destes riscos e aconselhados de acordo com as leis da sua jurisdição, tendo em consideração a sua condição presente e futura. Tais comunicações devem ser documentadas cuidadosamente.