Pulsos
Um exame físico completo inclui a avaliação e o registo dos pulsos arteriais em todos os locais. Ao examinar o pulso, o observador deve anotar a sua intensidade, ritmo, ritmo, e se existe alguma sensibilidade, tortuosidade, ou nodularidade dos vasos sanguíneos. Não é fiável tentar estimar a pressão arterial através da palpação arterial sem o uso do esfigmomanómetro.
O paciente deve ser examinado numa sala quente com arranjos feitos para que os pulsos do paciente possam ser facilmente examinados de ambos os lados da cama. Um ambiente fresco pode causar vasoconstrição periférica e reduzir o pulso periférico. A palpação deve ser feita utilizando a ponta dos dedos e a intensidade do pulso graduada numa escala de 0 a 4 +:0 indicando um pulso não palpável; 1 + indicando um pulso fraco, mas detectável; 2 + sugerindo um pulso ligeiramente mais diminuído do que o normal; 3 + é um pulso normal; e 4 + indicando um pulso limitador.
O examinador do aluno deve estar atento à possibilidade de o pulso que sente poder ser devido a pulsações digitais na ponta dos seus próprios dedos; esta fonte de confusão pode ser eliminada comparando o pulso em questão com o seu próprio pulso radial ou com os sons cardíacos do paciente, conforme determinado pela auscultação sobre o precórdio. Em geral, é desaconselhável utilizar o polegar na palpação dos pulsos periféricos. O polegar tem uma maior probabilidade de confusão com o próprio pulso do examinador e geralmente tem uma sensação menos discriminatória do que os dedos. Frequentemente, a inspecção será uma ajuda para a localização dos pulsos. O examinador poderá ser capaz de ver a pele a subir e a cair com cada pulsação ao longo do curso de uma artéria da extremidade, particularmente se uma luz brilhante for direccionada tangencialmente através da superfície da pele.
Para examinar a artéria braquial (Figura 30.1) no braço direito, o examinador apoia o antebraço do paciente na mão esquerda, com o braço superior do sujeito raptado, o cotovelo ligeiramente flectido, e o antebraço rodado externamente. A mão direita do examinador é então enrolada sobre o aspecto anterior do cotovelo para palpar ao longo do curso da artéria apenas medial ao tendão do bíceps e lateral ao epicôndilo medial do úmero. A posição das mãos deve ser trocada ao examinar o membro oposto (Figura 30.1).
Figure 30.1
Brachial artery.
Para a artéria radial (Figura 30.2), o antebraço do paciente deve ser apoiado numa das mãos do examinador e a outra mão deve ser usada para palpar ao longo do aspecto radialvolar do antebraço do sujeito no pulso. Isto pode ser melhor feito enrolando os dedos ao redor do raio distal do dorso em direcção ao aspecto volar, com as pontas do primeiro, segundo e terceiro dedos alinhadas longitudinalmente ao longo do curso da artéria.
Figure 30.2
Radial artery.
Figure 30.2
Radial artery.
A aorta abdominal (Figura 30.3) é uma estrutura abdominal superior, retroperitoneal, que é melhor palpada aplicando uma pressão firme com os dedos achatados de ambas as mãos para recuar o epigástrio em direcção à coluna vertebral. Para este exame, é essencial que os músculos abdominais do sujeito sejam completamente relaxados; tal relaxamento pode ser encorajado fazendo o sujeito flexionar as ancas e fornecendo uma almofada para apoiar a cabeça. Em indivíduos extremamente obesos ou com musculatura abdominal maciça, pode ser impossível detectar a pulsação aórtica. A auscultação deve ser realizada sobre a aorta e ao longo de ambos os vasos ilíacos para os quadrantes abdominais inferiores.
Figure 30.3
A aorta abdominal.
A artéria femoral comum (Figura 30.4 emerge para a parte superior da coxa por baixo do ligamento inguinal um terço da distância entre o púbis e a coluna ilíaca superior anterior. É melhor palpada com o examinador de pé no lado ipsilateral do doente e a ponta dos dedos da mão examinadora pressionada firmemente para dentro da virilha. A auscultação também deve ser realizada nesta área.
Figure 30.4
Artéria femoral.
A artéria poplítea (Figura 30.5) passa verticalmente através da porção profunda do espaço poplíteo apenas lateralmente ao plano médio. Pode ser difícil ou impossível palpar em indivíduos obesos ou muito musculados. Geralmente este pulso é sentido mais convenientemente com o paciente na posição supina e com as mãos do examinador a rodear e a apoiar o joelho de cada lado. A pulsação é detectada pressionando profundamente no espaço poplíteo com a ponta dos dedos de apoio. Uma vez que o relaxamento completo dos músculos é essencial para este exame, o paciente deve ser instruído a deixar a perna “coxear” e a permitir ao examinador fornecer todo o apoio necessário.
Figure 30.5
Artéria poplítea.
A artéria tibial posterior (Figura 30.6) encontra-se imediatamente a seguir ao maléolo medial. Pode ser sentida mais facilmente enrolando os dedos da mão examinadora anteriormente à volta do tornozelo, recuando os tecidos moles no espaço entre o maléolo medial e o tendão de Aquiles, acima do calcâneo. O polegar é aplicado no lado oposto do tornozelo de uma forma agarrada para proporcionar estabilidade. Mais uma vez, a obesidade ou edema pode impedir a detecção bem sucedida do pulso no local.
Figure 30.6
Artéria tibial posterior.
Figure 30.6
Artéria tibial posterior.
A artéria dorsal pedis (Figura 30.7) é examinada com o paciente em posição recta e o tornozelo relaxado. O examinador fica ao pé da mesa de exames e coloca a ponta dos dedos transversalmente através do dorso do antepé perto do tornozelo. A artéria encontra-se geralmente perto do centro do longo eixo do pé, lateralmente ao tendão extensor alucinógeno, mas pode ser aberrante no local e requer frequentemente alguma procura. Este pulso está congenitamente ausente em aproximadamente 10% dos indivíduos.
Figure 30.7
Dorsalis pedis artery.