A estrutura bruta e microscópica normal do pericárdio humano é revista em detalhe. Com base nos componentes estruturais do pericárdio, são mostradas as respostas patológicas normalmente observadas em espécimes clínicos. Isto fornece uma explicação correlativa à evolução clínica e aos resultados de diagnóstico por imagem, tais como o melhoramento retardado no trabalho da doença pericárdica.
Apresentamos a estrutura bruta e microscópica do pericárdio como um quadro de referência que pode ser correlacionado com as actuais técnicas e intervenções de imagem cardíaca. O repertório limitado de respostas do pericárdio a diversos estímulos patológicos é ilustrado no contexto da sua estrutura normal.
A. Estrutura bruta do Pericárdio Parietal e Visceral
O pericárdio é um saco aproximadamente em forma de frasco que contém o coração e porções proximais dos grandes vasos. As superfícies laterais do pericárdio são investidas pela parte mediastinal da pleura parietal, excepto nas áreas em que os ligamentos ancoram o pericárdio ao esterno, ao diafragma, e à coluna vertebral. Os nervos frênicos e os vasos pericárdicos estão contidos em dois feixes que flanqueiam os contornos laterais do coração .
O pericárdio é convencionalmente dividido em pericárdio parietal e visceral. O pericárdio parietal consiste de um saco externo de tecido conjuntivo fibroso revestido por serosa. O componente serosal consiste numa única camada contínua de mesotelium que investe a camada fibrosa do pericárdio e se estende sobre a raiz das grandes artérias para cobrir completamente a superfície externa do coração. A camada de mesotelium que investe a superfície externa do coração é referida como o pericárdio visceral ou epicárdio. A camada fibrosa do pericárdio parietal tem uma espessura entre 0,8 e 1 mm, mas pode aparecer ligeiramente mais espessa na imagem.1 O saco pericárdico é coberto por quantidades variáveis de tecido adiposo na sua superfície mediastinal, particularmente nos ângulos cardiophrenic .
Figure 1A
Anterior view of the intact pericardial sac. Um pericárdio intacto ligado ao diafragma é mostrado com a pleura mediastinal cobrindo as superfícies laterais do saco pericárdico. Note-se a abundância de tecido epipericárdico adiposo no mediastino anterior e nos ângulos cardiophrenic anteriores. As pontas das setas flanqueiam as bordas do ligamento esternopericárdico. LCC = artéria carótida comum esquerda. SVC = veia cava superior.Figure 1B
Visão lateral direita do coração e do pericárdio. O nervo frênico direito e os vasos pericardiophrenic encontram-se entre o pericárdio parietal e a pleura mediastinal anterior ao hilo pulmonar. As pontas das setas realçam estas estruturas. Note-se o tecido adiposo abundante que cobre a superfície mediastinal do pericárdio nas superfícies anterior e lateral. RIPV = veia pulmonar inferior direita. RPA = artéria pulmonar direita. RSPV = veia pulmonar superior direita. SVC = veia cava superior.
Figure 1C
Vista lateral esquerda do coração e do pericárdio. O curso do nervo frênico esquerdo e dos vasos que o acompanham são realçados pelas pontas de seta. Ao = aorta. LIPV = veia pulmonar inferior esquerda. LPA = artéria pulmonar esquerda. LSPV = veia pulmonar superior esquerda.Figure 2
Parietal vs. pericárdio visceral. O pericárdio tem, como muitas outras superfícies serosais, uma componente parietal e visceral. O pericárdio parietal é composto por duas camadas: um revestimento serosal (linha vermelha fina) e um saco fibroso (linha amarela mais grossa). O pericárdio visceral ou epicárdio é composto por uma única camada de revestimento serosal que cobre todo o coração (linha vermelha fina que cobre o miocárdio a azul). Note-se que o revestimento seroso do pericárdio parietal e visceral é uma camada contínua de células mesoteliais. A camada serosal do pericárdio parietal e visceral está virada uma para a outra. O espaço potencial revestido pelas camadas serosas é a cavidade pericárdica.Figure 3
B. Seios pericárdicos e recessos
Os reflexos da serosa em torno dos grandes vasos que entram e saem do coração formam os seios pericárdicos e recessos.2 A aorta ascendente e a artéria pulmonar principal juntas são completamente ensaiadas por um investimento do pericárdio visceral. Este investimento cria um espaço potencial, o seio transverso, que separa as grandes artérias localizadas anteriormente das veias posteriores. O chão do seio transversal é formado pelo telhado do átrio esquerdo. O seio transversal é contínuo com o recesso superior da aorta entre a aorta e a veia cava superior e o recesso inferior da aorta entre a aorta e o átrio direito . As extensões laterais do seio transverso são chamadas nichos pulmonares direito e esquerdo.
Um segundo investimento de pericárdio visceral cobre separadamente as veias cavas e as veias pulmonares. O recesso pós-caval fica atrás das veias cavas superiores e é limitado pela artéria pulmonar direita superior e a veia pulmonar superior direita inferior. Os recessos venosos pulmonares direito e esquerdo são formados pelo reflexo pericárdico entre as respectivas veias pulmonares superior e inferior. O beco sem saída localizado atrás da parede posterior do átrio esquerdo é o seio oblíquo. É delimitada pelo reflexo pericárdico ao longo das veias pulmonares inferiores e da veia cava inferior. É directamente encostada à carina e ao esófago posterior.
Figure 4
C. Organização Microscópica do Pericárdio
Três camadas distintas podem ser definidas no pericárdio parietal por exame microscópico: a serosa, a fibrosa, e uma camada externa de tecido conjuntivo epipericárdico. A serosa é a superfície mais interna do saco pericárdico e é formada por células mesoteliais. As células mesoteliais são células epiteliais planas a cubóides, ricas em micro-vibras, importantes para a formação e reabsorção do fluido pericárdico . A fibrosa é composta por feixes densos de colagénio com fibras elásticas escassas entremeadas . Os feixes de tecido fibroso subjacentes ao mesotelium tendem a ter uma orientação cefalocaudal; enquanto os feixes mais externos têm uma organização mais tecida que permite alguma distensibilidade da fibrosa pericárdica. A fibrosa contém escassas células de tecido conjuntivo e pequenos vasos. A camada externa do pericárdio mostra fibras elásticas um pouco mais abundantes, tecido adiposo, elementos neurais, e vasos sanguíneos. Nesta camada foram descritos mastócitos raros e células mononucleares.3
O pericárdio visceral é formado por uma fina camada de tecido fibroso que cobre o miocárdio investido pelas células mesoteliais (o componente serosal do pericárdio visceral) sobre toda a superfície do coração.
Figure 5
Uma folha de células mesoteliais é mostrada em alta ampliação. Estas células podem variar de forma plana a cuboidal. Microvilli (pontas de seta) estão presentes na superfície virada para a cavidade pericárdica para aumentar a área de superfície destas células. O microvilli confere um aspecto “difuso” à borda luminal das células mesoteliais.D. Respostas pericárdicas às lesões
1. Distensibilidade
enquanto os feixes de tecido fibroso na fibrosa interna com a sua orientação cefalocaudal não distendem muito; em comparação, a organização tecida dos feixes de tecido fibroso da fibrosa externa permite alguma distensão do saco pericárdico antes que a constrição fisiológica seja clinicamente evidente. A natureza especializada das células mesoteliais com abundância de microfiliais e os sistemas de transporte de fluidos através destas células permitem uma elevada capacidade de transporte através do pericárdio seroso. O epicárdio altamente vascularizado pode proporcionar grande transferência de fluido para as células mesoteliais para que estas produzam transudados e exsudados. Isto explica como os transudados simples e/ou exsudados altamente fibrinosos se podem formar facilmente na cavidade pericárdica quando há lesão.
2. Resposta exsudativa e inflamatória
O pericárdio (parietal e visceral) tem uma resposta limitada à lesão, que se manifesta inicialmente como aumento da produção de fluido pericárdico.4 O derrame pode ser um transudado composto principalmente de fluido fino ou um exsudado que contém grandes quantidades de fibrina e, em função da gravidade, números e tipos variáveis de células inflamatórias. O exsudado fibrinoso forma aderências e cordões entre o pericárdio parietal e visceral. Estas aderências fibrinosas são a base da fricção friccionada detectada no exame físico . Com a fibrinólise, os depósitos de fibrina organizam-se geralmente ou curam-se em filamentos fibrosos soltos em vez de tecido fibroso denso . Este tipo de reparação não resulta em constrição, uma vez que se formam bolsas revestidas com células mesoteliais normais, que lubrificam o espaço pericárdico restante. Por outro lado, repetidas crises de depósitos fibrinosos ou uma lesão inflamatória mais grave podem desencadear um processo de reparação fibrogénica.
p>Figure 6
Exsudado fibrogénico. Micrografia ligeira da superfície epicárdica do miocárdio mostrando um ligeiro infiltrado inflamatório no miocárdio e um exsudado fibrinoso eosinófilo exuberante na superfície do pericárdio visceral. A patologia grosseira deste exsudado fibrinoso é ilustrada na Figura 7.Figure 7
Espécie grosseira de um coração de um paciente com pericardite uremica completamente coberto por feixes fibrinosos que, além disso, mostram uma descoloração amarela/verde, uma vez que o paciente tinha icterícia. Note-se que os feixes de fibrina rodeiam a raiz dos grandes vasos, pois estes segmentos são intrapericárdicos. Ao = válvula aórtica e raiz aórtica. LV = ventrículo esquerdo. PA = artéria pulmonar e válvula. RV = ventrículo direito. RVOT = via de saída do ventrículo direito. SVC = veia cava superior.Figure 8
3. Reabsorção, organização e reparação da resposta inflamatória exsudativa
O processo de cura pode mostrar vários padrões alternativos predominantes como mostrado na Figura 9. Estas respostas podem ser de um único tipo ou processos combinados . Em alguns pacientes, os infiltrados inflamatórios envolvem tanto a serosa do pericárdio como a serosa da pleura .
p>Figure 9
Figure 10
Se não houver mais estímulos prejudiciais, as células inflamatórias dentro do exsudado fibrinoso promovem neovascularização e proliferação de fibroblastos. A matriz extracelular é estabelecida e à medida que amadurece, o tecido de granulação solta torna-se organizado com tecido fibroso mais maduro, enquanto a neovascularização e inflamação crónica se tornam menos evidentes. Se o estímulo prejudicial que originou a efusão não tiver uma recaída, o processo de cura acaba por levar à maturação do tecido de granulação numa cicatriz fibrosa densa.
Figure 11
Pericardite organizadora com neovascularização conspícua. Note-se que a camada de fibrosa não tem vasos muito evidentes em comparação com a área de fibrose organizadora. (H&E e Movat pentachrome stain). A proliferação fibrosa do pericárdio pode envolver predominantemente apenas um dos componentes serosais ou pode envolver tanto o pericárdio parietal como o visceral. Se ocorrerem episódios repetidos de pericardite (independentemente da etiologia), a resposta do pericárdio é semelhante na produção de novos exsudados fibrínicos e/ou fibrino-hemorrágicos agudos que conduzem a novos tecidos de granulação e a mais neovascularização. Assim, as efusões crónicas podem ser associadas ao espessamento do pericárdio. A neovascularização presente em diferentes fases da organização do derrame pericárdico é o substrato anatómico do aumento tardio do gadolínio em estudos de imagem CMR de pericardite. A deposição calcária pode ser focal ou extensa e provavelmente representa uma reacção em fase final à lesão. Devido ao repertório limitado de resposta tecidual do pericárdio a estímulos nocivos, as características histológicas do pericárdio excisado para pericardite constritiva são geralmente inespecíficas em termos de diagnóstico etiológico e na maioria das vezes reflectem um espectro desde a organização da pericardite fibrinosa até à pericardite fibrocálcica organizada.
Figure 12
Pericardite organizativa de maturação. O tecido de granulação edematosa solto torna-se organizado em tecido fibroso mais denso e espesso à medida que a quantidade de matriz extracelular e a inflamação diminuem. A relativa abundância de fibroblastos (fibroplasia) e vasos sanguíneos recém-formados são indicadores da actividade do processo. Comparar com a Figura 13. (H& mancha de pentacromo Movat).Figure 13
Pericardite organizada com insulto recorrente. Estas micrografias mostram feixes densos e maduros de tecido fibroso sobre a camada fibrosa do pericárdio. A neovascularização é menos visível do que nas fases iniciais de organização (Figuras 11 e 12). Neste exemplo, há um aumento da celularidade nos estratos superiores do pericárdio em direcção à cavidade pericárdica. Esta zona mais interna em direcção à cavidade pericárdica mostra abundante proliferação de fibroblastos ou fibroplasia, mostrados como infiltrados azuis escuros na zona superior esquerda das imagens. Além disso, há também fibrina e hemorragia. Este é um exemplo típico de um processo recorrente. (H& mancha de pentacrómio Movat).Figure 14
Pericardite fibrosa densa sem calcificação. O pericárdio parietal é espessado devido ao tecido fibroso adicional denso (amarelo) que não apresenta fibroblastos, infiltrados inflamatórios ou neovascularização. Isto representa uma fase quiescente, mas pode já estar associado à constrição do pericárdio. (H&E e Movat pentachrome stain).Se a causa do derrame pericárdico for neoplasia maligna primária ou metastática, as células malignas podem ser facilmente vistas durante o exame microscópico .
Figure 15
Adenocarcinoma de pulmãoetastático. Está presente um exsudado fibrinoso organizador contendo células tumorais metastáticas. Observa-se um ligeiro infiltrado inflamatório na camada fibrosa do pericárdio parietal. O inset mostra um aglomerado de células tumorais metastáticas com grandes núcleos pleomórficos num canal forrado por células endoteliais planas. (H&E e Movat pentachrome stain).
- Ferrans VJ IT, Roberts WC. Anatomia do pericárdio. In: Reddy PS LD, Shaver JA, eds. Doença pericárdica. Nova Iorque: Raven Press; 1982:15-29.
li>Levy-Ravetch M, Auh YH, Rubenstein WA, Whalen JP, Kazam E. CT dos recessos do pericárdio. AJR Am J Roentgenol 1985;144:707-14.
- Ishihara T, Ferrans VJ, Jones M, Boyce SW, Kawanami O, Roberts WC. Características histológicas e ultra-estruturais do pericárdio parietal humano normal. Am J Cardiol 1980;46:744-53.
li>Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:965-1012.
p>Tópicos Clínicos: Cirurgia Cardíaca, Angiografia e Intervenção Cardiovascular Invasiva, Angiografia Não-Invasiva, Doença Pericárdica, Medicina Vascular, Cirurgia da Aorta, Intervenções e Imagens, Intervenções e Medicina Vascular
Palavras-chave: Pericárdio, Adenocarcinoma, Tecido Adiposo, Aorta, Torácico, Válvula Aórtica, Técnicas de Imagiologia Cardíaca, Trombose da Artéria Carótida, Cicatriz, Corantes, Constricção, Células Endoteliais, Células Epiteliais, Matriz Extracelular, Fibrinólise, Ventrículos Cardíacos, Inflamação, Mastócitos, Microbilios, Miocárdio, Efusão Pericárdica, Pericardiectomia, Pericardite, Constrictiva, Nervo Frênico, Artéria Pulmonar, Veias Pulmonares, Sagitária, Vena Cava, Inferior, Vena Cava, Superior
br>< Voltar à Listagem
