Edema da medula óssea (BME) é um achado radiográfico comum de aumento do sinal de fluido intra-ósseo na ressonância magnética (MRI) ou mesmo ultra-som (US) que os clínicos vêem com vários tipos de lesão óssea. Contudo, o edema da medula óssea pode apresentar-se sem lesão em casos de infecção, osteonecrose, desordem neurológica, lesão degenerativa, desordens metabólicas, e neoplasia.1
Interessantemente, Curtiss e Kincaid descreveram pela primeira vez o edema da medula óssea como “osteoporose transitória” em mulheres grávidas em 1959.2 Contudo, este termo foi mais tarde modificado para edema da medula óssea para reflectir mais precisamente os achados observados na RM. Curiosamente, o exame histopatológico do edema da medula óssea não demonstra um verdadeiro edema, mas sim fibrose, áreas de necrose e desmineralização, e microfracturas.3
O edema da medula óssea pode progredir clinicamente para síndrome de edema da medula óssea com dor crónica prolongada. Isto pode apresentar-se de forma transitória, recorrente ou mesmo migratória, e afecta principalmente as extremidades inferiores. Oehler e colegas mostraram que o síndrome do edema da medula óssea influencia quase exclusivamente as articulações que suportam peso e as áreas de elevada rotação óssea.4 No pé e tornozelo, é predominante no tálus, calcâneo, cubóide e ossos naviculares, e afecta consistentemente a porção esponjosa do osso.5,6 Enquanto os velhos hábitos morrem lentamente, os radiologistas músculo-esqueléticos têm sido lentos a mudar a síndrome de edema de medula óssea para lesão de medula óssea, o que parece ser um termo mais descritivo.
Perspectivas actuais sobre a Pathomechanics Of Bone Marrow Edema Syndrome
Controlo existe em termos da patomecânica exacta do síndrome de edema da medula óssea, embora as teorias incluam o aumento da pressão no canal intramedular, microtrauma e fluxo venoso incompleto.7 Nenhuma teoria, porém, surgiu para mostrar definitivamente a etiologia do síndrome de edema da medula óssea até à data.
Alguns argumentam que o síndrome de edema da medula óssea é uma forma precoce e ligeira de osteonecrose.8 No entanto, as características histológicas do síndrome de edema da medula óssea incluem o aumento dos volumes de osteóide, a diminuição do conteúdo de hidroxiapatita e o aumento da concentração de osso fragilizado, que diferem todas das características da osteonecrose.9 Geith e colegas compararam os padrões de imagem da osteonecrose versus síndrome de edema da medula óssea e encontraram diferenças distintas na ressonância magnética dinâmica com contraste.10 Mostraram osteonecrose apresentada como uma “borda de alto fluxo de plasma em redor de uma área subcondral sem perfusão detectável” enquanto que o síndrome de edema da medula óssea mostrou “uma mancha subcondral de hiperperfusão marcada”. Além disso, um estudo conduzido por Klontzas e colegas de trabalho mostrou que dos 155 pacientes com síndrome de edema da medula óssea, nenhum paciente desenvolveu osteonecrose.11
Still, outros encontraram uma estreita associação entre deficiência de vitamina D e síndrome de edema da medula óssea. Alsaed e colegas apresentaram um homem de 47 anos com síndrome de edema da medula óssea recorrente nos joelhos bilaterais, a quem foi diagnosticada baixa densidade mineral óssea secundária à deficiência de vitamina D.12 Sprinchorn e colegas de trabalho encontraram redução da densidade mineral óssea, bem como deficiência de vitamina D em 90% dos doentes com síndrome de edema da medula óssea na sua coorte.13 Outra literatura sugere que a deficiência de vitamina D pode desempenhar um papel significativo não só na presença mas também na progressão do síndrome de edema da medula óssea. Horas e colegas detectaram níveis baixos de vitamina D em 90% da sua coorte de 31 doentes com síndrome de edema da medula óssea.14 Miller e colegas de trabalho descobriram que 83% dos seus doentes com fractura do pé e tornozelo por stress tinham níveis séricos de vitamina D subóptimos, um factor de risco conhecido de fractura por stress.15 Além disso, Kaspiris e colegas de trabalho relataram um paciente pediátrico com síndrome de edema da medula óssea, que tinha baixos níveis séricos de vitamina D.16
Assessing The Treatment Options
Síndrome de edema da medula óssea é mal compreendido neste momento, mas existem múltiplas intervenções terapêuticas para esta condição. A descompressão do núcleo cirúrgico, a substituição do enxerto ósseo injectável, a terapia por ondas de choque extracorporal, os bisfosfonatos, os derivados da prostaglandina e a administração de inibidores de TNF mostraram algum valor no tratamento destes pacientes.1,6 Kaspiris e colegas de trabalho trataram um paciente com síndrome de edema da medula óssea de forma conservadora com AINE, suplemento modificado de peso e vitamina D e conseguiram uma resolução clínica e radiográfica completa após apenas seis meses.16
Talvez o tratamento bem sucedido com suplementação de vitamina D, deambulação minimizada e inibidores da actividade osteoclástica pode ajudar a corrigir e manter a homeostase óssea, e proteger contra microtrauma no osso desmineralizado para permitir uma cicatrização suficiente e evitar mais lesões.
Em Conclusão
Síndrome de edema da medula óssea representa uma progressão única dos sintomas com ou sem história de trauma ou lesão aguda ou remota. O nosso entendimento actual do síndrome do edema da medula óssea é multifactorial e, portanto, mais difícil de diagnosticar e tratar. Portanto, manter um índice de suspeita com qualquer pé e dor crónica idiopática no tornozelo é fundamental.
O limiar de uma pessoa para perseguir imagens avançadas sob a forma de ressonância magnética deve ser baixo, a fim de proporcionar uma avaliação mais completa da síndrome do edema da medula óssea. Na experiência do autor sénior, a estimulação óssea com longos períodos de imobilização não conseguiu produzir resultados adequados na resolução do síndrome de edema da medula óssea. Finalmente, a utilização de suplementação terapêutica com vitamina D, embora pouco apoiada na literatura neste momento, pode representar não só um benefício na resolução de patologias, mas também substanciar uma associação do síndrome de edema da medula óssea com deficiência de vitamina D.
A investigação futura deve procurar uma evidência mais forte da relação entre o síndrome de edema da medula óssea e a deficiência de vitamina D, a fim de rastrear e tratar mais eficientemente estes pacientes. É nossa esperança que, à medida que a tecnologia e a compreensão evoluem, possamos em última análise melhorar a nossa capacidade de diagnosticar, tratar e até fornecer profilaxia mais precisa aos pacientes com síndrome de edema da medula óssea.
Este Blog DPM foi co-escrito com Liang-Chieh Ko, DPM, um residente de primeiro ano do programa PMSR/RRA no Hospital Tower Health/Phoenixville em Phoenixville, Pa, e Jayson N. Atyes, DPM, um bolseiro com a Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship no Premier Orthopaedic and Sports Medicine e no Pennsylvania Orthopaedic Center em Malvern, Pa.
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