imagem: Wikipedia
filtro de veia cava inferior (IVCF) são colocados para prevenir tromboses venosas profundas (TVP) de viajar para o coração e pulmões, causando embolia pulmonar (EP). A lógica dos filtros de IVC faz sentido, mas apesar da sua ampla utilização, os benefícios e riscos da FIV permanecem pouco claros. Com cerca de 50.000 filtros de IVC colocados anualmente nos EUA, isso é muita falta de clareza.
IVCF são cuidados padrão para pacientes com embolia pulmonar aguda ou TVP proximal que não podem receber anticoagulação devido ao risco de hemorragia. Mas as FIV são utilizadas mais frequentemente como uma terapia preventiva adicional juntamente com a anticoagulação, numa tentativa de reduzir ainda mais o risco de EP. Este medicamento é bom?
O benefício dos filtros de IVC é baixo
As provas que apoiam a utilização da FIV para qualquer indicação são baixas. Foram realizados dois grandes ensaios aleatórios; nenhum deles mostrou uma redução da mortalidade por filtros de IVC:
Em PREPIC (1998) e no seu estudo de acompanhamento de 8 anos, os pacientes com TVP ou PE que receberam IVCF tiveram menos EP recorrentes, mas obtiveram mais TVP e não tiveram redução na mortalidade. A concepção da PREPIC é hoje obsoleta: metade dos seus pacientes tinham TVP de rotina sem EP, e a sua FIV não podia ser recuperada. A principal contribuição da PREPIC foi confirmar que a colocação de rotina de filtros de IVC permanentes em TVP e EP não é uma boa ideia. Na sequência da PREPIC, quase todas as FIV colocadas hoje em dia nos EUA são recuperáveis.
PREPIC2’s (2015) design actualizado testou a FIV recuperável (com anticoagulação, versus anticoagulação apenas) inscrevendo ~400 doentes de ‘alto risco’ com EP aguda. Não houve diferença na morte ou PE recorrente entre grupos com 3 ou 6 meses. Embora hoje em dia mais próximo da prática real, o ‘alto risco’ na PREPIC2 incluía qualquer pessoa com mais de 75 anos, ou com qualquer diagnóstico de cancro activo, que não são indicações amplamente aceites para FIV. Menos de 18% dos doentes em PREPIC2 tiveram qualquer hipotensão durante a sua hospitalização.
Por outro lado, uma revisão retrospectiva de uma grande base de dados de doentes internados mostrou que a colocação de FIV estava associada à melhoria da sobrevivência em doentes idosos com EP em massa (ou seja, com hipotensão). Não é de surpreender que não tenha sido efectuado nenhum ensaio aleatório para testar esta indicação de FIV.
Sociedades Profissionais Discordam sobre Indicações de Filtros de FIV
Existem apenas duas indicações para colocação de FIV que são geralmente aceites por todas as principais sociedades profissionais:
- PE aguda ou TVP proximal com incapacidade de proporcionar anticoagulação;
- Patientes com PE hemodinamicamente instável, para os quais outra PE pode ser fatal.
Além disso, as sociedades profissionais discordam sobre as indicações apropriadas para os filtros de IVC. Por exemplo, enquanto o American College of Radiology (ACR) apoia a colocação profiláctica de FIV em pacientes com trauma grave ou lesão vertebral sem TVP, o American College of Chest Physicians (ACCP) aconselha contra isso. Por outro lado, o ACCP apoia a colocação de FIV como medida adjuvante para o PE maciço tratado com trombólise*, mas a Associação Americana do Coração (AHA) discorda.
Sociedades profissionais de Radiologia, cujos membros normalmente colocam filtros de FIV, por acaso endossam mais indicações de FIV do que o ACCP e a AHA.
*ACCP aconselha contra o uso rotineiro de FIV em EP e TVP, mas acrescenta “a nossa recomendação contra a inserção de um filtro de FIV em doentes com EP aguda que são anticoagulados pode não se aplicar a .”
Riscos de filtros de FIV
Os filtros de FIV mais “recuperáveis” tornam-se permanentes, porque menos de um terço da FIV é alguma vez removida. Embora o “paciente perdido para acompanhamento” seja a razão frequentemente citada, a não remoção de uma FIV é mais provável devido a uma comunicação e coordenação de cuidados inadequada por parte dos médicos entre os locais de internamento e de ambulatório. Outro motivo pode ser a relutância geral em remover a suposta protecção proporcionada pelo filtro IVC.
Ninguém sabe ao certo os riscos dos filtros IVC, porque não existe um repositório público abrangente de eventos adversos da FIV. Complicações da colocação de IVCF ocorrem frequentemente, mas desconhece-se a taxa de danos genuínos. Os filtros de IVC têm sido considerados razoavelmente seguros, principalmente porque centenas de milhares foram colocados sem que surjam grandes sinais de segurança.
No entanto, uma revisão retrospectiva de 952 pacientes após a colocação da FIV sugeriu uma taxa de 1% de complicações graves da FIV. Após receber milhares de relatórios de eventos adversos, a FDA aconselhou os médicos a removerem os filtros de IVC logo que possível – idealmente no prazo de dois meses – e exigiu dados adicionais de segurança de produtos longitudinais dos fabricantes. O ensaio PRESERVE está em curso em resposta. Estão pendentes processos de acção colectiva alegando negligência e defeitos de produto contra pelo menos três fabricantes de filtros IVC.
What Doctors Oweents with IVC Filters
IVC filters are a roughly $200 million business. Nos EUA, Medicare paga cerca de $3,800 para colocar um e outro $2,250 para o retirar. Os hospitais dividem o take com o médico intervencionista (radiologista, cirurgião, cardiologista).
Com todo esse dinheiro a ser gasto, e o pagamento em cima da mesa pela remoção do filtro IVC, porque é que os médicos, hospitais e indústria não conseguem, pelo menos, organizar-se o suficiente para os retirar?
Por que razão não pode o hospital agendar a remoção da FIV no momento em que é colocada, durante 60-90 dias após o paciente ter deixado o hospital?
Por que razão não podem os fabricantes manter um registo e pagar alguns representantes do call center, ou robots, para assediar educadamente os destinatários da FIV por telefone, correio e e-mail, a partir de um mês após a colocação do filtro? Adicione 30 dólares ao custo do dispositivo, e faça chegar um pacote FedEx ao endereço de casa do paciente 60 dias após a colocação da FIV contendo uma carta assustadora e um número para chamar.
As para médicos, as directrizes não podem cobrir todos os cenários de pacientes, e os filtros de FIV não foram testados em ensaios aleatórios nos pacientes de risco verdadeiramente elevado com embolia pulmonar. Pode haver muitos pacientes que beneficiam da colocação de IVCF ligeiramente fora das directrizes ACCP/AHA. Mas não o >50% que estão actualmente a receber filtros de IVC para indicações fora das linhas de orientação.
Ignorar o paciente e o médico primário para os filtros de IVC deixados no local não o cortará mais. Como médicos, devemos aos pacientes estar mais atentos à colocação de filtros IVC, e mais responsáveis pela sua rápida remoção.
Terapia Antitrombótica para a Doença de TEV, directrizes ACCP.
Utilização apropriada de filtros de veia cava inferior, site da ACC
Directrizes de melhoria da qualidade para a colocação de filtros de veia cava inferior para a prevenção da embolia pulmonar, JVIR.