P>População pediátrica – crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade: Comportamentos suicidas (tentativa de suicídio e pensamentos suicidas) e hostilidade (predominantemente agressividade, comportamento oposto e raiva) foram mais frequentemente observados em ensaios clínicos entre crianças e adolescentes tratados com antidepressivos em comparação com aqueles tratados com placebo. A fluoxetina só deve ser utilizada em crianças e adolescentes dos 8 aos 18 anos de idade para o tratamento de episódios depressivos moderados a graves e não deve ser utilizada noutras indicações.
Se, com base na necessidade clínica, for tomada uma decisão de tratamento, o paciente deve ser cuidadosamente monitorizado para o aparecimento de sintomas suicidas. Além disso, apenas estão disponíveis provas limitadas relativamente aos efeitos a longo prazo na segurança de crianças e adolescentes, incluindo efeitos no crescimento, maturação sexual e desenvolvimentos cognitivos, emocionais e comportamentais (ver secção 5.3).
Num ensaio clínico de 19 semanas, observou-se uma diminuição da altura e aumento de peso em crianças e adolescentes tratados com fluoxetina (ver secção 5.1). Não foi estabelecido se existe um efeito na obtenção da altura normal em adulto. A possibilidade de um atraso na puberdade não pode ser excluída (ver secções 5.3 e 4.8). O crescimento e o desenvolvimento pubertário (altura, peso e estadiamento do TANNER) devem, portanto, ser monitorizados durante e após o tratamento com fluoxetina. Se um ou outro for retardado, deve ser considerado o encaminhamento para um pediatra.
Em ensaios pediátricos, a mania e a hipomania foram geralmente relatadas (ver secção 4.8). Por conseguinte, recomenda-se a monitorização regular da ocorrência de mania/hipomania. A fluoxetina deve ser interrompida em qualquer paciente que entre numa fase maníaca.
É importante que o prescritor discuta cuidadosamente os riscos e benefícios do tratamento com a criança/jovem e/ou os seus pais.
Suicídio/suicida ou agravamento clínico:
Depressão está associada a um risco acrescido de pensamentos suicidas, automutilação e suicídio (eventos relacionados com suicídio). Este risco persiste até que ocorra uma remissão significativa. Como a melhoria pode não ocorrer durante as primeiras semanas ou mais de tratamento, os pacientes devem ser acompanhados de perto até que tal melhoria ocorra. É experiência clínica geral que o risco de suicídio pode aumentar nas fases iniciais da recuperação.
Outras condições psiquiátricas para as quais a fluoxetina é prescrita também podem ser associadas a um risco acrescido de eventos relacionados com o suicídio. Além disso, estas condições podem ser co-mórbidas com uma grande desordem depressiva. As mesmas precauções observadas no tratamento de pacientes com doença depressiva grave devem, portanto, ser observadas no tratamento de pacientes com outras doenças psiquiátricas.
Pacientes com antecedentes de eventos relacionados com o suicídio, ou aqueles que exibem um grau significativo de ideação suicida antes do início do tratamento, são conhecidos por estarem em maior risco de pensamentos suicidas ou tentativas de suicídio, e devem receber cuidadosa monitorização durante o tratamento. Uma meta-análise de ensaios clínicos controlados por placebo de medicamentos antidepressivos em doentes adultos com perturbações psiquiátricas mostrou um risco acrescido de comportamento suicida com antidepressivos em comparação com placebo em doentes com menos de 25 anos.
A supervisão fechada dos doentes e, em particular, os de alto risco deve acompanhar a terapia medicamentosa, especialmente no tratamento precoce e na sequência de alterações de dose.
As pacientes (e os cuidadores dos pacientes) devem ser alertados para a necessidade de monitorizar qualquer agravamento clínico, comportamento ou pensamentos suicidas e alterações invulgares de comportamento e de procurar imediatamente aconselhamento médico se estes sintomas se manifestarem.
Efeitos cardiovasculares:
Casos de prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular incluindo torsade de pointes foram relatados durante o período pós-comercialização (ver secções 4.5, 4.8 e 4.9).
Fluoxetina deve ser utilizada com precaução em pacientes com condições como a síndrome congénita do QT longo, um historial familiar de prolongamento do QT ou outras condições clínicas que predisponham a arritmias (por exemplo, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, enfarte agudo do miocárdio ou insuficiência cardíaca não compensada) ou aumento da exposição à fluoxetina (por exemplo, insuficiência hepática), ou uso concomitante com medicamentos conhecidos por induzirem o prolongamento do QT e/ou torsade de pointes (ver secção 4.5).
Se os doentes com doença cardíaca estável forem tratados, deve ser considerada uma revisão do ECG antes de se iniciar o tratamento. Se ocorrerem sinais de arritmia cardíaca durante o tratamento com fluoxetina, o tratamento deve ser retirado e deve ser realizado um ECG.
Inibidores não selectivos de monoamina oxidase irreversível (por exemplo, iproniazida):
Alguns casos de reacções graves e por vezes fatais foram relatados em doentes que receberam uma SSRI em combinação com um inibidor de monoamina oxidase não selectivo irreversível (IMAO).
Estes casos apresentam características semelhantes à síndrome da serotonina (que pode ser confundida com (ou diagnosticada como) síndrome neuroléptica maligna). A ciproheptadina ou o dantroleno podem beneficiar os doentes que experimentam tais reacções. Os sintomas de uma interacção medicamentosa com uma IMAO incluem: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonómica com possíveis flutuações rápidas de sinais vitais, alterações do estado mental que incluem confusão, irritabilidade e agitação extrema que progride para o delírio e coma.
Por isso, a fluoxetina está contra-indicada em combinação com uma IMAO não selectiva irreversível (ver secção 4.3).
Por causa do efeito duradouro de duas semanas da última, o tratamento da fluoxetina só deve ser iniciado 2 semanas após a interrupção de uma IMAO não selectiva irreversível. Da mesma forma, pelo menos 5 semanas devem decorrer após a descontinuação do tratamento com fluoxetina antes de se iniciar uma IMAO não selectiva irreversível.
Serotonina ou eventos semelhantes a síndrome neuroléptica maligna:
Em raras ocasiões foi relatado o desenvolvimento de uma síndrome de serotonina ou eventos semelhantes a síndrome neuroléptica maligna em associação com o tratamento da fluoxetina, particularmente quando administrada em combinação com outros serotonérgicos (entre outros L-triptofanos), opióides (tais como buprenorfina) e/ou medicamentos neurolépticos (ver secção 4.5). Como estas síndromes podem resultar em condições potencialmente fatais, o tratamento com fluoxetina deve ser interrompido se tais eventos (caracterizados por agrupamentos de sintomas tais como hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonómica com possíveis flutuações rápidas de sinais vitais, alterações do estado mental incluindo confusão, irritabilidade, agitação extrema progredindo para o delírio e coma) ocorrerem e o tratamento sintomático de apoio deve ser iniciado.
Mania:
Antidepressivos devem ser utilizados com precaução em doentes com historial de mania/hipomania. Como com todos os antidepressivos, a fluoxetina deve ser descontinuada em qualquer doente que entre numa fase maníaca.
Haemorragia:
Têm havido relatos de anomalias hemorrágicas cutâneas, tais como equimose e púrpura com SSRI’s. A equimose tem sido relatada como um evento pouco frequente durante o tratamento com fluoxetina. Outras manifestações hemorrágicas (por exemplo, hemorragias ginecológicas, hemorragias gastrointestinais e outras hemorragias cutâneas ou mucosas) têm sido relatadas raramente. Aconselha-se cautela nos doentes que tomam SSRIs, particularmente no uso concomitante com anticoagulantes orais, medicamentos conhecidos por afectar a função plaquetária (por exemplo, antipsicóticos atípicos tais como clozapina, fenotiazinas, a maioria das TCA, aspirina, AINEs) ou outros medicamentos que podem aumentar o risco de hemorragia, bem como em doentes com historial de distúrbios hemorrágicos (ver secção 4.5). Os SSRIs/SNRIs podem aumentar o risco de hemorragia pós-parto (ver secções 4.6, 4.8).
P>Posições:
As convulsões são um risco potencial com medicamentos antidepressivos. Por conseguinte, tal como com outros antidepressivos, a fluoxetina deve ser introduzida cautelosamente nos doentes que têm um historial de convulsões. O tratamento deve ser interrompido em qualquer paciente que desenvolva convulsões ou onde haja um aumento da frequência das convulsões. A fluoxetina deve ser evitada em doentes com distúrbios convulsivos/epilética instáveis e os doentes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorizados (ver secção 4.5).
Terapia electroconvulsiva (ECT):
Existem relatos raros de convulsões prolongadas em doentes com Fluoxetina a receber tratamento de ECT, pelo que é aconselhável ter cuidado.
Tamoxifen:
Fluoxetina, um potente inibidor do CYP2D6, pode levar a concentrações reduzidas de endoxifeno, um dos metabolitos activos mais importantes do tamoxifeno. Portanto, a fluoxetina deve ser evitada sempre que possível durante o tratamento com tamoxifen (ver secção 4.5).
Akathisia/psychomotor inquietação:
O uso de fluoxetina tem sido associado ao desenvolvimento da acatisia, caracterizada por uma inquietação subjectivamente desagradável ou angustiante e necessidade de se mover frequentemente acompanhada por uma incapacidade de se sentar ou ficar parado. Isto é mais provável que ocorra nas primeiras semanas de tratamento. Em pacientes que desenvolvem estes sintomas, o aumento da dose pode ser prejudicial
Diabetes:
Em pacientes com diabetes, o tratamento com uma SSRI pode alterar o controlo glicémico. A hipoglicémia ocorreu durante a terapia com fluoxetina e a hiperglicémia desenvolveu-se após a descontinuação. A dosagem de insulina e/ou hipoglicémia oral pode precisar de ser ajustada.
Função hepática/renal:
Fluoxetina é extensivamente metabolizada pelo fígado e excretada pelos rins. Recomenda-se uma dose mais baixa, por exemplo, uma dose diária alternada, em doentes com disfunção hepática significativa. Quando administrada fluoxetina 20 mg por dia durante 2 meses, os doentes com insuficiência renal grave (GFR < 10 ml/mm) que necessitem de diálise não mostraram diferença nos níveis plasmáticos de fluoxetina ou norfluoxetina em comparação com os controlos com função renal normal.
Rash e reacções alérgicas:
Rash, eventos anafilactosídicos e eventos sistémicos progressivos, por vezes graves (envolvendo pele, rim, fígado ou pulmão) foram relatados. Após o aparecimento de erupções cutâneas ou de outros fenómenos alérgicos para os quais uma etiologia alternativa não pode ser identificada, a fluoxetina deve ser descontinuada.
Perda de peso:
Perda de peso pode ocorrer em doentes que tomam fluoxetina, mas é geralmente proporcional ao peso corporal de base.
Disfunção sexual:
Inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs)/serotonina norepinefrina inibidores de recaptação (SNRIs) podem causar sintomas de disfunção sexual (ver secção 4.8). Tem havido relatos de disfunção sexual de longa duração onde os sintomas têm continuado apesar da descontinuação dos ISRS/SNRI.
Sinfunções de retirada observadas na descontinuação do tratamento com ISRS:
Sinfunções de retirada quando o tratamento é descontinuado são comuns, particularmente se a descontinuação for abrupta (ver secção 4.8). Em ensaios clínicos, os eventos adversos observados na descontinuação do tratamento ocorreram em aproximadamente 60% dos doentes, tanto nos grupos da fluoxetina como do placebo. Destes eventos adversos, 17% no grupo da fluoxetina e 12% no grupo do placebo eram de natureza grave.
O risco de sintomas de abstinência pode depender de vários factores, incluindo a duração e dose da terapia e a taxa de redução da dose. Tonturas, perturbações sensoriais (incluindo paraestesia), perturbações do sono (incluindo insónia e sonhos intensos), astenia, agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vómitos, tremores e dores de cabeça são as reacções mais frequentemente relatadas. Geralmente, estes sintomas são leves a moderados; contudo, em alguns pacientes podem ser graves em intensidade. Normalmente ocorrem nos primeiros dias após a interrupção do tratamento. Geralmente, estes sintomas são auto-limitados e normalmente resolvem-se no prazo de 2 semanas, embora em alguns indivíduos possam ser prolongados (2-3 meses ou mais). Aconselha-se, portanto, que a Fluoxetina seja gradualmente cónica ao interromper o tratamento durante um período de pelo menos uma a duas semanas, de acordo com as necessidades do doente (ver secção 4.2).
Midríase:
Midríase foi relatada em associação com a fluoxetina; portanto, deve-se ter cuidado ao prescrever fluoxetina em doentes com pressão intra-ocular elevada ou em risco de glaucoma agudo de ângulo estreito.
Lactose:
Patientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência total de lactase ou má absorção de glucose-galactase não devem tomar este medicamento.