O CASO
Uma mulher de 52 anos de idade apresentada à nossa clínica familiar para um exame de mulher do poço. As únicas queixas que teve foram fadiga, que atribuiu a um dia de trabalho que começou às 4 da manhã, e afrontamentos. Ela negou febre, perda de peso, dor abdominal, uso de medicamentos, ou viagens recentes ao estrangeiro. Tinha um historial de hiperlipidemia e remoção cirúrgica de um melanoma cutâneo aos 12,
Os seus sinais vitais e exame físico eram normais, com excepção de 3 gânglios linfáticos inguinais esquerdos aumentados e aproximadamente 5 gânglios linfáticos inguinais direitos aumentados. Os gânglios eram livremente deslocáveis e não-ternos. Não foi encontrada linfadenopatia adicional ou esplenomegalia.
A DIAGNÓSTICO
O trabalho do doente incluiu um Papanicolau, hemograma completo (CBC), painel metabólico compreensivo (CMP), e ultra-som pélvico e inguinal. Todos os testes foram normais, excepto o ultra-som, que revelou 3 gânglios linfáticos inguinais sólidos esquerdos medindo 1,2 a 1,6 cm e 6 gânglios linfáticos inguinais sólidos direitos medindo 1,1 a 1,8 cm. Uma tomografia computorizada (TC) abdominal e pélvica com contraste identificou adenopatia mesentérica, inguinal, retrocrural e retroperitoneal inespecífica. Uma biopsia aberta do maior linfonodo inguinal revelou um linfoma folicular, uma forma de linfoma não-Hodgkin. (Linfoma de Hodgkin e não-Hodgkin (NHL) são causas incomuns de linfadenopatia inguinal.1)
Consultámos a Oncologia e recomendámos uma tomografia por emissão de pósitrons (PET)/tomografia computorizada, que mostrou uma linfadenopatia generalizada. Uma biopsia de medula óssea confirmou linfoma folicular grau II, Ann Arbor fase III.
DISCUSSÃO
Linfadenopatia generalizada envolve o aumento dos gânglios linfáticos em mais do que uma região do corpo. Os gânglios linfáticos >1 cm em adultos são considerados anormais e o diagnóstico diferencial é amplo (QUADRO2-5). A idade de um paciente é um factor significativo na avaliação da linfadenopatia periférica.2-5 Os resultados de um estudo de 628 pacientes submetidos a biopsia nodular para linfadenopatia periférica revelaram que aproximadamente 80% dos nódulos em pacientes com menos de 30 anos de idade não eram cancerígenos e tinham provavelmente uma causa infecciosa.3 Contudo, entre os doentes com mais de 50 anos, apenas 40% eram não cancerosos.3
Aumento do nó pode ser palpado na cabeça, pescoço, axila, áreas inguinais, e poplíteas. Linfonodos inguinais até 2 cm de tamanho podem ser palpáveis em pacientes saudáveis que passam tempo descalços ao ar livre, têm traumatismos ou infecções crónicas nas pernas, ou têm infecções sexualmente transmissíveis.6 No entanto, qualquer gânglio linfático >1 cm em adultos deve ser considerado anormal.2-5
O método de diagnóstico depende do risco de malignidade
Um diagnóstico definitivo em pacientes com gânglios linfáticos >1 cm pode ser feito por biopsia de gânglios linfáticos abertos (o padrão ouro) ou aspiração de agulha fina (FNA); no entanto, estes procedimentos raramente são necessários se o risco de malignidade for baixo.
Dados sobre a prevalência de linfadenopatia periférica maligna são limitados.4 Fijten et al relataram que entre 2556 pacientes que se apresentaram a uma clínica de medicina familiar com linfadenopatia inexplicada, a prevalência de linfadenopatia maligna era tão baixa quanto 1,1%.7 Contudo, a prevalência de gânglios linfáticos malignos entre os pacientes encaminhados para um centro cirúrgico para biopsia por médicos de cuidados primários era de aproximadamente 40% a 60%.3 Isto realça a importância de uma história completa, exame físico e encaminhamento quando apropriado para aumentar o rendimento das biópsias de diagnóstico.
É sugerido baixo risco de malignidade quando a linfadenopatia está presente por menos de 2 semanas ou persiste por mais de um ano sem aumento de tamanho.2 Causas benignas, tais como infecções sexualmente transmissíveis, vírus Epstein-Barr, ou medicamentos devem ser tratados adequadamente. Sem causa identificada, recomenda-se 4 semanas de observação antes da biopsia.2,4,5,8 CT, PET, e biopsia devem ser consideradas precocemente para grandes massas. Nenhuma evidência apoia o uso de antibióticos empíricos para causas desconhecidas.2,5
Alto risco de malignidade é sugerido em pacientes que são ≥50 anos, presentes com sintomas constitucionais, têm linfadenopatia >1 cm em >2 regiões do corpo, história de cancro, ou têm nódulos que estão em rápido crescimento, firmes, fixos ou indolores.2,3,5,7,9 A linfadenopatia supraclavicular tem o maior risco de malignidade, especialmente em doentes ≥40 anos.7 Linfonodos ilíacos aumentados, poplíteos, epitroclaros e umbilicais nunca são normais.2,4,5,7,10 A biópsia deve ser considerada precocemente nestes doentes.2-4,7 O FNA ou a biópsia com agulha central é aceitável para um diagnóstico inicial, mas resultados negativos podem requerer biópsia aberta.1,5,8 Antes da biopsia, recomenda-se a realização de imagens com ultra-sons.1,2,8,11
Foi oferecido ao nosso paciente rituximab sozinho ou rituximab além de ciclofosfamida, hidroxidoxorubicina, vincristina, e prednisona (R-CHOP). A paciente escolheu rituximab sozinha, o que resultou numa redução de 30% no tamanho da sua doença intra-abdominal. Nesta altura, a paciente e o seu oncologista optaram por interromper o tratamento e monitorizar clinicamente.
Três meses depois, a paciente regressou à nossa clínica familiar queixando-se de gotejamento pós-nasal, dores de garganta, e plenitude do pescoço que tinha tido durante um mês e que não respondia a remédios e antibióticos de venda livre. Um exame supervisionado de um estudante de medicina osteopática revelou um aumento direito de tonsilas (grau 3+) com eritema mínimo e sem exsudados. Um TAC ao pescoço confirmou o aumento da amígdala direita. O paciente foi encaminhado para Otorrinolaringologia, e o cirurgião efectuou uma amigdalectomia que demonstrou a progressão da doença para linfoma folicular de grau IIIa. Dadas as novas descobertas, a Oncologia recomendou R-CHOP e o paciente concordou.