Guinguette Marais Poitevin

Gestão

TRATAMENTO INTERNO

O tratamento precoce é a estratégia mais eficaz para gerir as exacerbações da asma. É essencial ensinar os doentes a monitorizar sinais e sintomas, e a tomar as medidas adequadas. Os pacientes que têm um plano de acção de asma escrito e medicação apropriada podem muitas vezes gerir ligeiras exacerbações em casa (Figura 16). Os componentes chave de um plano de acção para a asma que reduziram as visitas de emergência e hospitalização incluem instruções escritas padrão; critérios baseados em sintomas ou FEP (em comparação com o melhor pessoal) para desencadear a acção; dois a três pontos de acção; e instruções escritas individualizadas sobre o uso de corticosteróides inalatórios ou orais.10 Os doentes em risco de morte relacionada com a asma podem necessitar de tratamento mais intensivo num ambiente monitorizado ao primeiro sinal de exacerbação (Tabela 26). Estes pacientes devem ter um plano de acção para a asma que enfatize a comunicação precoce com o seu médico.

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Em crianças dos cinco aos 12 anos de idade com exacerbações agudas frequentes, um pequeno curso de prednisolona oral no início do agravamento dos sintomas produziu um benefício modesto em termos de diminuição dos sintomas, utilização de recursos de saúde, e ausência da escola.11 Foram propostos aumentos na dosagem de corticosteróides inalados por doentes ou pais para ajudar na deterioração dos sintomas da asma. Os dados são insuficientes para fazer uma recomendação às crianças; contudo, uma meta-análise de dados de mais de 1.200 adultos confirma que o aumento da dose não reduz o risco de uma exacerbação subsequente da asma que exija corticosteróides orais.12

Um ensaio aleatório controlado examinou a utilização de montelukast iniciado pelos pais (Singulair; 4 mg para crianças de dois a cinco anos e 5 mg para crianças de seis a 14 anos) em crianças com asma intermitente, definida como três a seis episódios de asma que requerem cuidados agudos hospitalares ou de escritório com períodos sem sintomas e sem medicação entre episódios. Quando administrada no início dos sintomas de asma ou de infecção do tracto respiratório superior, a terapia de montelukast resultou numa redução das visitas não programadas de cuidados de saúde e do tempo perdido no trabalho e na escola ou nos cuidados infantis.13

As agonistas beta2 de curta duração são as pedras angulares do tratamento para pacientes com asma aguda.14-16 Em pacientes com um PFE de 50 a 79 por cento do seu melhor pessoal, até dois tratamentos de duas a seis inalações de um agonista beta2 de curta duração podem ser empregues em segurança em casa. Os tratamentos devem ter um intervalo de 20 minutos, seguido de uma reavaliação do PFE e dos sintomas.6 Os doentes que não atinjam um PFE de pelo menos 80% do seu melhor pessoal após dois tratamentos devem contactar o seu médico para mais instruções. Os doentes cujo PFE declina após o tratamento devem contactar o seu médico e procurar cuidados emergenciais.

p>Estudos múltiplos mostraram que a administração utilizando um inalador de dose calibrada manual com um dispositivo espaçador é pelo menos equivalente à terapia agonista beta2 nebulizada de curta duração em crianças com mais de um ano (quatro golpes por dose) e adultos (seis golpes por dose).17 Os espaçadores caseiros, tais como garrafas de plástico, copos de espuma ou papel, tubos de cartão e espaçadores de papel, podem ser tão eficazes como os espaçadores comerciais para o tratamento de exacerbações agudas da asma.18 Não há diferença demonstrável em termos de segurança ou eficácia entre o levalbuterol (Xopenex) e o albuterol.19

TRATAMENTO DE DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

Nos serviços ambulatórios e de emergência, os objectivos do tratamento são a correcção da hipoxemia grave, a inversão rápida da obstrução do fluxo aéreo, e a redução do risco de recaída através da intensificação da terapia e da monitorização cuidadosa da resposta (Figura 2).6 A correcção da hipoxemia e a inversão rápida da obstrução do fluxo aéreo são mais bem conseguidas através da administração de oxigénio e do tratamento repetitivo com agonistas beta2 de acção curta. O uso precoce de corticosteróides sistémicos pode reduzir o risco de recidiva.

A administração de oxigénio para manter a saturação de pelo menos 94 por cento é recomendada em todos os pacientes que apresentem uma exacerbação moderada a grave da asma. O oxigénio deve ser administrado o mais cedo possível, de preferência na fase pré-hospitalar num consultório ou no transporte por serviços médicos de emergência.8 Foi proposto que a mistura de hélio e oxigénio (heliox), que tem uma densidade inferior ao oxigénio, flui mais facilmente através de vias respiratórias apertadas e, como resultado, melhora os resultados nas exacerbações da asma. Contudo, não existem dados suficientes para apoiar a utilização de heliox no tratamento das exacerbações agudas da asma.20

O tratamento agonista beta2 de curta duração é o pilar principal do tratamento de exacerbações moderadas a graves da asma em consultórios ou departamentos de emergência. Se o paciente puder tolerar uma medição de FEF ou volume expiratório forçado num segundo (VEF1), deve ser obtido e repetido um valor inicial para monitorizar a resposta ao tratamento. Em doentes com exacerbações graves, a administração contínua de agonistas beta2 tem demonstrado melhorar as medições da função pulmonar e reduzir a admissão no hospital sem diferenças notáveis no pulso, pressão arterial ou tremor.21 A utilização de albuterol de dose elevada (7,5 mg via nebulizador a cada 20 minutos para três doses)22 e agonistas beta2 intravenosos não parece ser benéfica e não é recomendada.23

Uma meta-análise de ensaios controlados aleatorizados comparou a combinação de anticolinérgicos inalados e agonistas beta2 com agonistas beta2 apenas em crianças de um a 18 anos de idade com exacerbações ligeiras, moderadas, ou graves de asma. Os resultados mostraram que a adição de doses múltiplas de medicamentos anticolinérgicos inalados melhora a função pulmonar e diminui as hospitalizações em crianças em idade escolar com exacerbações graves da asma.24,25 A utilidade do ipratrópio inalado para o tratamento das exacerbações da asma em adultos é menos clara, mas parece beneficiar aqueles com exacerbações graves.26,27

A adição de sulfato de magnésio intravenoso à terapia padrão tem sido estudada em adultos e crianças com resultados divergentes. Em adultos com exacerbações graves da asma (PEF de 25 a 30% ou menos da função prevista), a terapia intravenosa com sulfato de magnésio resultou numa função pulmonar ligeiramente melhor, mas sem alteração das taxas de hospitalização.28 Em crianças de um a 18 anos de idade, o sulfato de magnésio intravenoso (25 a 100 mg por kg) demonstrou aumentar significativamente a função pulmonar e diminuir as hospitalizações. O sulfato de magnésio nebulizado tem um efeito fraco na função respiratória e nas taxas de hospitalização em adultos, e nenhum efeito sobre qualquer dos resultados em crianças.29

A administração de corticosteróides sistémicos (500 mg de hidrocortisona succinato de sódio ou 125 mg de metilprednisolona succinato de sódio em adultos, ou 1 a 2 mg por kg de prednisona ou prednisolona em crianças de um a 18 anos de idade) dentro de uma hora após a apresentação no serviço de urgência diminui a necessidade de hospitalização. Numa revisão Cochrane, o efeito mais pronunciado ocorreu em doentes com exacerbações graves.30 Os corticosteróides orais e parentéricos são igualmente eficazes na prevenção da admissão hospitalar em crianças, mas apenas os corticosteróides parentéricos foram estudados em adultos.31 Não existem provas suficientes para recomendar o uso de corticosteróides inalados em vez de ou em conjunto com corticosteróides sistémicos no momento da alta do departamento de emergência. Os corticosteróides inalados não evitam a recidiva dos sintomas que requerem admissão ou melhoram a qualidade de vida ou os resultados dos sintomas.32

Em adultos e em crianças hospitalizadas de um a 16 anos de idade, o uso de corticosteróides resultou numa descarga mais precoce e em menos recidivas sintomáticas.33-35 A dose ideal em crianças é desconhecida,34 mas em adultos, doses mais baixas (80 mg ou menos por dia de metilprednisolona ou 400 mg ou menos por dia de hidrocortisona) são iguais a doses mais elevadas na melhoria da função pulmonar, efeitos adversos, e taxas de insuficiência respiratória.35

A adição de aminofilina intravenosa à terapia convencional em crianças e adultos não tem qualquer benefício adicional na redução de internamentos hospitalares. Aumenta significativamente o risco de efeitos adversos, incluindo vómitos, palpitações e arritmias.36,37 Não existem dados suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas.38 Numa revisão Cochrane, um ensaio controlado aleatório de 30 adultos examinou o uso de ventilação por pressão positiva não-invasiva no tratamento de exacerbações agudas graves da asma como coadjuvante dos cuidados habituais. A intervenção mostrou resultados promissores na medida objectiva da função pulmonar e taxas reduzidas de hospitalização, mas os dados são insuficientes para fazer recomendações amplas para o uso de ventilação não-invasiva por pressão positiva.39 Beber grandes quantidades de água, mucolíticos de dose elevada, anti-histamínicos, fisioterapia torácica, e sedação são tratamentos não comprovados.6

POSTDISCHARGE CARE

p>Pacientes enviados para casa do departamento de emergência com corticosteróides sistémicos (um curso de cinco a 10 dias de não ceder de 50 a 100 mg de prednisona por dia em adultos) diminuíram a recidiva dos sintomas da asma, futuras hospitalizações e uso de agonistas beta2 de acção curta.40,41 Embora sete a 10 dias seja a duração habitual do tratamento para os corticosteróides orais, três dias de terapia (1 mg por kg de prednisona) demonstraram ser tão eficazes como cinco dias para a resolução completa dos sintomas no prazo de uma semana em crianças de dois a 15 anos de idade.42 Não existem dados suficientes para recomendar o início de montelukast em vez de corticosteróides orais ou o uso de corticosteróides inalados em combinação com corticosteróides orais no momento da alta para evitar uma recaída dos sintomas da asma.43,44

A prevenção de alergias é rotineiramente recomendada após a alta do departamento de emergência para diminuir ainda mais as exacerbações agudas da asma. Apesar de vários ensaios de controlo de alergénios, não existem dados que demonstrem que as técnicas para evitar alergénios de animais domésticos ou ácaros reduzam com sucesso os alergénios em casa para níveis que melhorem os sintomas da asma.45,46

Independentemente da terapia escolhida no contexto dos cuidados agudos, a terapia por etapas deve ser continuada durante vários dias a semanas após a alta hospitalar. Uma vez que as exacerbações variam em gravidade, é necessária uma comunicação estreita entre os doentes e os médicos. Os sintomas podem ser controlados rapidamente, mas a inflamação das vias aéreas pode persistir durante duas a três semanas.47 A dosagem programada com agonistas beta2 inalados deve ser continuada até os sintomas e o PFE voltar à linha de base.