Aproximadamente 5 a 10 por cento de todos os cancros da pele ocorrem na pálpebra. Estudos de incidência indicam que o carcinoma basocelular é o tumor maligno das pálpebras mais frequente, seguido de carcinoma espinocelular, carcinoma da glândula sebácea e melanoma maligno.1 Muitos métodos terapêuticos têm sido sugeridos para combater a morbilidade e mortalidade associadas a estas lesões.
Neste artigo, descreverei tais características clínicas e pistas para o diagnóstico de lesões malignas das pálpebras. Descreverei também os métodos de tratamento mais comuns e mais eficazes uma vez identificadas estas lesões.
p>Características clínicas, Pistas para o diagnóstico
– Carcinoma de células basais. Os carcinomas basocelulares têm origem como uma transformação neoplásica das células basais da epiderme. Se o centro do tumor se tornar necrótico como resultado de um fornecimento insuficiente de sangue, pode desmaiar e sangrar, e tornar-se mais óbvio para o paciente. Alguns BCCs, contudo, podem não ter um centro ulcerado ou uma margem elevada.
Carcoma de células basais ocorre mais frequentemente na pálpebra inferior, seguido, por ordem de frequência, pelo cânctus medial, pálpebra superior e cânctus lateral.1 O subtipo nodular e noduloulcerativo localizado é a lesão “clássica” e representa aproximadamente 75% de todos os BCCs.2 Um BCC nodular começa tipicamente como um pequeno nódulo translúcido ou pápula com margens exteriores peroladas, evoluindo frequentemente para a lesão característica composta por uma cratera central ulcerada com margens peroladas enroladas. A morfema difusa menos comum ou tipo esclerosante aparece tipicamente como uma placa branca-rosada a amarela com margens clínicas indistintas e sem ulceração óbvia. A hiperpigmentação de qualquer tipo de lesão pode levar a confusão com melanoma maligno. Um BCC da pálpebra superior direita é mostrado na Figura 1.
br>
br>>p>p>Figure 1: Carcinoma basocelular da pálpebra superior direita. Note-se a área ligeiramente pigmentada na pálpebra superior lateral direita com ulceração central, bordas enroladas, e perda de cílios (madarose) na área da lesão.br>Carcoma basocelular tipicamente ocorre em pacientes de meia idade ou mais velhos, especialmente em indivíduos de pele clara. Os carcinomas basocelulares podem crescer mais rapidamente em crianças e indivíduos mais jovens, e as cicatrizes ou lesões benignas não devem ser negligenciadas. Embora os carcinomas basocelulares normalmente não metástases, tal comportamento tem sido relatado.
– Carcinoma de células escamosas. O carcinoma de células escamosas das pálpebras e da região periocular é um tumor potencialmente letal. A sua característica distintiva é a extensão para a derme subjacente. Queratose actínica, doença de Bowen, e dermatoses por radiação são todos precursores do desenvolvimento do carcinoma espinocelular.
Carcoma espinocelular, como os BCC, ocorrem com mais frequência na pálpebra inferior. Os CEC aparecem frequentemente como lesões nodulares indolores ou semelhantes a placas com bordas enroladas irregulares, escamação crónica com manchas ásperas, fissuras da pele, bordas peroladas, telangiectasias e ulceração central.3 Uma CEC da pálpebra superior direita é mostrada na Figura 2. As PCCs imitam frequentemente outras lesões, e uma biopsia é fundamental para estabelecer o diagnóstico. Muitas vezes, o exame da face ou extremidades para outros tipos de lesões pré-malignas ajudará no diagnóstico. Ao contrário do BCC, o carcinoma espinocelular tem uma tendência para metástase.
br>>>p>>p>Figure 2: Carcinoma de células escamosas da pálpebra superior direita. Note-se a tonalidade vermelha violácea em toda a pálpebra superior com áreas de madarose e tricíase.br>Carcinoma de células escamosas ocorre mais frequentemente em indivíduos idosos de pele clara que têm um historial de exposição solar crónica e danos cutâneos.
– Carcinoma sebáceo das glândulas. Os carcinomas das glândulas sebáceas desenvolvem-se preferencialmente nas pálpebras devido à abundância de glândulas sebáceas no tarso (glândulas meibomianas), pestanas (glândulas Zeis), e o carúnculo.
Os carcinomas das glândulas sebáceas podem ter apresentações clínicas variadas, de acordo com o seu local de origem. Os SGC são mais comuns nas mulheres do que nos homens, são responsáveis por menos de 1% de todos os tumores das pálpebras, e a idade média de um paciente com SGC é de 68 anos. Os SGC que se desenvolvem nas glândulas Zeis na margem da pálpebra podem aparecer como um pequeno nódulo e ser clinicamente confundidos com um calazião, um nevus intradérmico ou um BCC. A forma mais comum de carcinoma sebáceo das glândulas sebáceas é do tipo nodular e pode ser facilmente confundida com um BCC, SCC, calazião crónico, ou mesmo como blefarite. Um segundo tipo de SGC é um tumor não nodular que é mais infiltrativo e pode apresentar-se como blefaroconjuntivite unilateral. A perda de cílios (madarose) pode ajudar a diferenciá-lo de lesões benignas, como a calazia.
– Melanoma maligno. Os melanomas malignos primários da pele perto do olho são raros, compreendendo 1% ou menos de todos os tumores malignos das pálpebras. Os melanomas nodulares têm tipicamente uma cor azul-escura e uma configuração esférica. Podem ser distinguidos dos melanomas de espalhamento superficial pela sua cor mais uniforme. O melanoma de espalhamento superficial da pálpebra pode apresentar uma grande variedade de cores, incluindo bronzeado, preto, cinzento, rosa baço ou rosa.
Os tumores são tipicamente elevados acima da pele e têm uma borda distinta (ou discreta). Os melanomas malignos, contudo, assumem frequentemente padrões de crescimento irregulares e têm uma elevada incidência de metástases.
Recomendações para a terapia
– Carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular. Como mencionado, ulceração, sangramento, ou alteração no tamanho, cor, ou aparência são preocupantes para a malignidade. Se não tenho a certeza do potencial de malignidade e suspeito de carcinoma de células basais ou escamosas, faço frequentemente uma biopsia a um pequeno pedaço da lesão para análise patológica.
Após a biopsia, se a lesão for interpretada como um carcinoma de células basais ou escamosas, removerei a lesão por completo no bloco operatório utilizando o controlo de secção congelada ou enviarei o paciente a um cirurgião de Mohs para remoção com subsequente reparação. Na clínica privada, é muitas vezes mais prático que a lesão seja removida por um cirurgião de Mohs com reparação no mesmo dia ou no dia seguinte. Em alguns casos em que a lesão parece muito pequena e bem localizada, por vezes removerei toda a lesão com uma ressecção em cunha (margens de 2 mm de cada lado com suturas marcando as margens esquerda, direita, e inferior). Se uma das margens permanecer positiva, removerei tecido adicional ou encaminharei o doente para um cirurgião de Mohs.
– Carcinoma da glândula sebácea. Os carcinomas das glândulas sebáceas da pálpebra há muito que são considerados os tumores ad anexos oculares mais letais. Recomendo a cirurgia micrográfica de Mohs ou a excisão com controlo de secção congelada combinada com biópsias do mapa conjuntivo quando o carcinoma da glândula sebácea é diagnosticado na pálpebra. Embora a cirurgia micrográfica de Mohs possa examinar todos os planos de tecido para determinar se um tumor se estendeu para além do plano de excisão, existe o potencial de propagação conjuntival da glândula sebácea para áreas não contíguas. A excisão com controlo de secção congelada nas mãos de um cirurgião oftalmologista e patologista bem treinado e experiente, portanto, poupa o maior número de tecidos e apresenta a menor probabilidade de recidiva. A exenteração pode ser necessária quando o tumor tiver invadido tecidos orbitais. O carcinoma das glândulas sebáceas possui um verdadeiro potencial metastásico, e os pacientes devem ser submetidos a exames médicos e oncológicos após o diagnóstico da lesão da pálpebra.
– Melanoma maligno. Apesar da sua baixa frequência (aproximadamente 3% de todo o cancro de pele), o melanoma maligno tem um prognóstico relativamente pobre. Há um debate considerável sobre o melhor tratamento para o melanoma maligno.
O Programa de Melanoma da Organização Mundial de Saúde realizou um estudo nos anos 80 que recomendou a utilização de margens cirúrgicas de 1 cm a 3 cm para melanomas malignos com base na espessura de Breslow. O uso rotineiro de margens de 1 a 3 cm na pálpebra e na pele periocular produziria obviamente grandes defeitos cirúrgicos. Na prática, portanto, a abordagem habitual e mais conservadora de tecidos é utilizar ou a cirurgia micrográfica de Mohs ou margens estreitas (4 a 5 mm) examinadas por um patologista bem treinado e experiente.
Tumores malignos das pálpebras podem apresentar-se de forma típica ou atípica. Descobri que por vezes existem pistas subtis que o médico pode usar para ajudar no diagnóstico, mas na maioria das vezes é necessária uma biopsia para confirmar ou refutar a suspeita de malignidade. Para a maioria dos tumores malignos das pálpebras, utilizo a cirurgia micrográfica de Mohs ou a excisão cirúrgica com controlo de secção congelada. Para o carcinoma das glândulas sebáceas, o cirurgião deve também utilizar biópsias de mapa conjuntival devido a lesões de saltar.
Dr. Cook está em consultório privado na Charlotte Ophthalmology. Contacte-o em (704) 364-7400 ou briggscook@ yahoo.com.
1. Cook BE Jr., Bartley GB. Características epidemiológicas e evolução clínica de pacientes com tumores malignos das pálpebras numa coorte de incidência no Condado de Olmsted, Minnesota. Ophthalmology 1999;106:746 -50.
2. Riedel KG, Beyer-Machule CK. Carcinoma das células basais. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practices of Ophthalmology, 2ª ed., pp. Philadelphia: Saunders, 2000; 3361-5.
3. Scott KR, Kronish JW. Lesões premalignas e carcinoma de células escamosas. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practices of Ophthalmology, 2ª ed., pp. Philadelphia: Saunders, 2000;3369–74.