Abstract
A elevada incidência de obesidade feminina e perda de peso resultou em queixas comuns de um grande e proeminente mons pubis e labia majora (lábios labiais exteriores) relacionadas com depósitos de gordura desagradáveis e ptose cutânea. O autor apresenta uma técnica para corrigir os mons protuberantes e a descida púbica através da realização de um levantamento púbico, excisão de gordura e lipoaspiração, e em seguida, a aderência do tecido fibrogorduroso superficial à fáscia rectal. O aumento dos lábios maiores é tratado por excisão de gordura e/ou lipoaspiração e excisão de pele. Estas técnicas eliminam dificuldades com as relações sexuais, má higiene e desconforto, ao mesmo tempo que melhoram a auto-estima.
A elevada incidência de obesidade feminina resultou em queixas comuns de um grande mons pubis e labia majora (lábios labiais exteriores) relacionadas com depósitos de gordura desagradáveis. Os mons e os lábios majores aumentam, sobressaem, descem e penduram. Mesmo com dramática perda de peso, estas áreas permanecem descidas e volumosas, com excesso de gordura e pele. A majora afectada pode causar dificuldades nas relações sexuais e na manutenção da higiene, e resultar em desconforto ao usar calças e fatos de banho. Estes depósitos de gordura não naturais podem também afectar gravemente a auto-estima.
O tratamento cirúrgico dos mons pubis e labia majora aumentados tem sido mal compreendido e, portanto, muitas vezes negligenciado. Tradicionalmente, os mons têm sido tratados por redução de gordura, seja por lipoaspiração ou excisão aberta, juntamente com um lifting de pele púbica. Contudo, a elevação da pele é geralmente insatisfatória, porque os mons descem de novo em pé. Muitos destes elevadores sem sucesso apresentam-se após uma abdominoplastia simultânea. Muitas vezes, um cirurgião realizará então um segundo levantamento púbico sem sucesso, resultando numa redução inestética do escutcheon normal. Em alternativa, alguns cirurgiões fazem um excesso de pele e gordura púbica na linha média, o que causa uma cicatriz de mons, muitas vezes vertical e inestética, uma cicatriz em T. Os cirurgiões também evitam a redução dos lábios púbicos devido à falta de literatura que pormenorize as técnicas operatórias, juntamente com o medo de criar disfunção sexual.
De muitas maneiras, o tratamento do púbis mons está correlacionado com o tratamento do pénis escondido no homem obeso ou anteriormente obeso.1-3 O excesso de pele suprapúbica e a remoção de gordura de mons – ao longo da aderência do tecido fibrogorduroso do retalho da pele púbica à fascia- são obrigatórios para se conseguir um lifting duradouro e bem sucedido do púbis mons.4 A redução do lábio maior depende da remoção cirurgicamente apropriada de gordura e/ou pele.
Planeamento Cirúrgico
O paciente é primeiro avaliado enquanto em posição de pé. Uma abdominoplastia ou panniculectomia pode ser realizada ao mesmo tempo que o elevador púbico, mas pode resultar num aumento do inchaço dos lábios maiores no pós-operatório. Portanto, o autor sugere que não seja realizada ao mesmo tempo que a redução de lábioplastia majora aberta. A quantidade de descida púbica é avaliada. Se presente, o panículo ou a pele abdominal é elevada manualmente e a área púbica é elevada para determinar a quantidade de pele em excesso acima da linha do pêlo púbico que precisa de ser transversalmente excisada. A quantidade de elevação necessária pode ser estimada colocando a comissura labial anterior sobre a sínfise púbica. Apenas alguns centímetros de excisão da pele são normalmente necessários, porque a pele irá contrair-se modestamente quando a gordura for removida. A pele a ser excisada é marcada como uma excisão transversal em crescente e colocada imediatamente abaixo da dobra do panniculus ou numa cicatriz anterior de abdominoplastia (Figura 1, A). A incisão em lua crescente pode estender-se lateralmente a cada espinha anterior superior, mas uma incisão tão extensa é geralmente desnecessária. Os lábios maiores também são elevados ao levantar os mons, pelo que esta alteração deve ser notada juntamente com a quantidade de protrusão labial inferior.
A, Marcações pré-operatórias para corrigir assimetrias numa mulher de 23 anos de idade com um bloco de gordura protuberante de mons. Ela tinha sofrido uma perda de peso de 160 lb, uma abdominoplastia, e uma elevação medial das coxas. Foi submetida a uma segunda tentativa infrutífera de eliminar o bloco adiposo de mons com um elevador púbico, o que provocou um curto escutcheon. Ela não se queixou de excesso de pele majora. B, A mesma paciente vista em (A) tem os lábios maiores que foram aumentados mas não pendurados. Ela tem um bloco de gordura protuberante de mons e lábia majora; o excesso de gordura labial era principalmente anterior. (Note-se que foram feitas marcações mediais nas coxas para eliminar as bandas mediais restritivas das coxas)
A paciente é então examinada enquanto se encontra na posição de litotomia. É tomada uma decisão sobre se o paciente necessita de pele e/ou excisão de gordura dos lábios maiores (Figura 1, B). A gordura dos lábios maiores pode ser excisada de cima através da incisão púbica ou com o uso de lipoaspiração, mas estas abordagens não são tão eficazes ou precisas como as ressecções directamente através das incisões labiais. As marcações labiais são feitas na posição de litotomia e verificadas enquanto o paciente está de pé. A quantidade de excisão da pele deve ser determinada com as pernas do paciente amplamente raptadas para evitar a ressecção excessiva. Uma lua crescente medial de pele labial a ser removida de cada lado é marcada desde as comissuras labiais anteriores até às posteriores. A linha de incisão medial é normalmente colocada apenas dentro da linha do cabelo, numa tentativa de dar uma boa correspondência de cor e tecido aquando do fecho da ferida. Por vezes, a lua crescente anterior precisa de ser estendida ligeiramente acima da comissura anterior para eliminar uma orelha de cão. Como as incisões anteriores de cada lado não se devem encontrar na linha média, as marcas mais anteriores podem precisar de ser anguladas mais verticalmente num padrão fusiforme. Deve ter-se o cuidado de não remover demasiada pele, o que faria com que a introdução vaginal se afundasse, especialmente quando as pernas são raptadas. São feitos ajustamentos para assimetrias, o que é comum. Com a paciente primeiro deitada e depois de pé, as crescentes de pele marcadas são empurradas longitudinalmente com cotonetes para avaliar o aspecto provável após a ressecção. Se a paciente tiver lábios longos e proeminentes (lábios internos), deve ser informada de que eles serão mais proeminentes após a cirurgia.
Técnica
Na sala de operações, a paciente é colocada na posição de litotomia, e o abdómen e os genitais são preparados. O elevador púbico é realizado em primeiro lugar. Através da incisão superior da lua crescente da pele, a pele e o tecido subcutâneo são incisados até à fáscia rectal (Figura 2, A, B). A gordura é elevada do recto até ao nível da sínfise púbica (Figura 3, A, B, D). A incisão da lua crescente inferior é feita e uma quantidade modesta de gordura subjacente é excisada e cónica em direcção à sínfise púbica (Figura 3, C). A lipoaspiração da gordura do púbis, dos lábios superiores e das áreas inguinais é realizada após a infusão de fluido tumescente (Figura 3, E e F). A gordura é removida o suficiente para deixar cerca de 1 a 2 cm de tecido subcutâneo fibroso na aba da pele. Se a lipoaspiração não eliminar gordura suficiente sob a aba, é necessária uma excisão de gordura aberta mais conservadora, mas deve-se ter o cuidado de deixar tecido fibroso suficiente sob a aba da pele para a colocação da sutura. As áreas laterais devem ser contornadas com lipoaspiração ou excisão aberta para evitar uma concavidade púbica desagradável. A excisão excessivamente agressiva da gordura inguinal é desnecessária e pode teoricamente causar linfedema genital. Se não for realizada uma incisão labial, então a lipoaspiração dos lábios maiores ou a excisão de gordura majora de cima é realizada neste momento. Os drenos de sucção fechados são colocados em cada lábio se for realizada uma excisão aberta com remoção de gordura.
A, A incisão é feita logo abaixo e paralelamente à linha do panniculus ou a uma linha de escarlatina da abdominoplastia. B, A incisão superior é feita na fáscia do recto. A aba é minada à sínfise púbica e lateralmente aos canais inguinais e anéis externos. ASIS, espinha ilíaca anterior-superior.
Técnica operatória. A, A parte inferior da incisão em lua crescente é removida. B, a gordura é elevada da fáscia rectal. C, A gordura e a pele são removidas. D, A excisão de Gordura é ilustrada. É afunilada à sínfise púbica. A espessura da cefalada coincide com o lado abdominal. E, Lipoaspiração da aba púbica e dos lábios maiores, especialmente dos lábios anteriores, é realizada. F, Lipoaspiração da aba púbica, dos lábios maiores, e das regiões inguinais é ilustrada. Este procedimento proporciona uma aba uniforme sem uma concavidade púbica. G, A primeira sutura de sutura é colocada desde o tecido subcutâneo da aba púbica até à fáscia do recto. H, É ilustrada a colocação de suturas de agarrar. A primeira linha é colocada a 1-2 cm de cefalada para a comissura dos lábios anteriores desde o tecido fibrogorduroso da aba até à fáscia rectal, apenas cefalada até à sínfise púbica e medial até aos anéis externos. I, Foi colocada a primeira fila das suturas de aderência. J, São normalmente colocadas três filas de suturas de aderência. Deve ter-se o cuidado de evitar, na medida do possível, a formação de covinhas significativas. Os lábio majora e a comissura labial anterior são puxados para cima. Um dreno de sucção fechado é colocado a partir da sínfise púbica à volta do lado direito, depois sob o fecho profundo. K, Os resultados após a sutura são amarrados e os mons são levantados. L, O fecho da incisão é mostrado. A aba púbica foi submetida a lipoaspiração após a elevação inicial da aba. A comissura labial anterior é elevada.
Técnica operatória. A, A parte inferior da incisão em lua crescente é removida. B, a gordura é elevada da fáscia rectal. C, A gordura e a pele são removidas. D, A excisão de Gordura é ilustrada. É afunilada à sínfise púbica. A espessura da cefalada coincide com o lado abdominal. E, Lipoaspiração da aba púbica e dos lábios maiores, especialmente dos lábios anteriores, é realizada. F, Lipoaspiração da aba púbica, dos lábios maiores, e das regiões inguinais é ilustrada. Este procedimento proporciona uma aba uniforme sem uma concavidade púbica. G, A primeira sutura de sutura é colocada desde o tecido subcutâneo da aba púbica até à fáscia do recto. H, É mostrada a colocação de suturas de aderência. A primeira linha é colocada a 1-2 cm de cefalada para a comissura dos lábios anteriores desde o tecido fibrogorduroso da aba até à fáscia rectal, apenas cefalada até à sínfise púbica e medial até aos anéis externos. I, Foi colocada a primeira fila das suturas de aderência. J, São normalmente colocadas três filas de suturas de aderência. Deve ter-se o cuidado de evitar, na medida do possível, a formação de covinhas significativas. Os lábio majora e a comissura labial anterior são puxados para cima. Um dreno de sucção fechado é colocado a partir da sínfise púbica à volta do lado direito, depois sob o fecho profundo. K, Os resultados após a sutura são amarrados e os mons são levantados. L, O fecho da incisão é mostrado. A aba púbica foi submetida a lipoaspiração após a elevação inicial da aba. A comissura labial anterior é elevada.
A fim de manter a posição levantada dos mons, são colocadas linhas de suturas transversais de sutura de aderência de poliéster nº 1 (Ethibond , Ticron , ou Mersilene ) com uma grande agulha cónica (CTX; Ethicon; Figura 3, G). A primeira fila de três suturas é colocada a partir do tecido gorduroso fibroso vários centímetros superior à comissura labial anterior, à fáscia rectal apenas cefalada à sínfise púbica e medial aos anéis externos (Figura 3, H-J). A colocação destas suturas requer geralmente várias tentativas para evitar um aspecto “puxado” anormal da majora, para minimizar a covardia púbica, e para conseguir simetria. Pelo menos mais duas filas transversais de três suturas são normalmente colocadas desde a aba até à fáscia rectal. Um dreno de sucção fechado é colocado a partir da sínfise em torno de um lado da ferida e depois sob o fecho da pele (Figura 3, J, K).
Se for necessário realizar uma excisão da pele e gordura dos lábios maiores, as luas crescentes mediais são excisadas, seguidas de uma excisão precisa do tecido adiposo subjacente. Se nenhuma pele deve ser removida, a gordura pode ser removida apenas através de incisões labiais mediais. Deve ter-se o cuidado de não se exceder a gordura, e a simetria deve ser respeitada. A hemostasia meticulosa é obrigatória, porque estão presentes grandes vasos. Os drenos de aspiração fechados bilaterais são inseridos e retirados através das áreas púbicas laterais com remoção significativa de gordura. O tecido subcutâneo é fechado em várias camadas e é realizado um fecho subcutâneo da pele. Exemplos clínicos e detalhes intra-operatórios adicionais são mostrados para três pacientes nas Figuras 4 a 11.
A, Novamente, o paciente da Figura 5 é mostrado pré-operatoriamente na posição de litotomia com mons fat pad e excesso de pele e gordura dos lábios majora. B, Dez meses após a elevação púbica. Idealmente, a paciente poderia provavelmente beneficiar de mais lipoaspiração mons, mas está satisfeita com os resultados pós-operatórios.
A mulher de 34 anos de idade mostrada nas Figuras 5, 6, e 7 é mostrada pré-operatoriamente (A, C, E). Estas imagens mostram o seu bloco de gordura protuberante de mons e os seus lábia majora pendurados. B, D, F, Dez meses após a elevação púbica. A paciente poderia ainda beneficiar de mais mons liposucção.
A, C, E, Vista pré-operatória de uma mulher de 58 anos de idade que tinha sido submetida a abdominoplastia prévia e ao lifting de mons sem sucesso com lipoaspiração. Ela apresentou uma almofada de gordura mons maciça e labia majora. Ela tinha um lifting de coxa medial anterior, pelo que a excisão de pele labia majora não foi realizada ao mesmo tempo que o mons lift. B, D, F, Um ano após a remoção da gordura dos lábios maiores e da gordura dos púbicos com mons. Os lábios maiores ainda são demasiado grandes, pelo que o paciente foi posteriormente submetido à remoção de pele e gordura secundária dos lábios maiores um ano depois (ver Figura 11).
Fotos intra-operatórias apresentam o paciente descrito na Figura 9. A, A aba púbica e a gordura são dissecadas. B, Os mons e a gordura majora são removidos de cima. A gordura a ser excisada estende-se até aos lábios maiores. C, A aba púbica anterior, a flap rectus fascia posterior, e os túneis nos lábios maiores após a lipectomia são mostrados. D, Excised skin and fat (left) and suctioned fat and fluid (right).
Precauções
Não ocorrerá alteração da sensação sexual se o clítoris não for lesionado. Isto não ocorrerá se a excisão de gordura de mons for superior à sínfise púbica, e se a excisão de gordura dos lábios maiores for realizada lateralmente à sínfise púbica e ao coifa do clítoris e superficial ao ísquio. O corpo e a glande do clítoris podem ser palpados entre os dedos para orientação.
Os mons não devem ser excessivamente elevados, porque isto cria um escutcheon anormal, com deformidade dos lábios maiores e da coifa do clítoris. A sobreresecção da gordura dos mons pode causar uma concavidade púbica ou um aspecto não natural. A sobreresecção de gordura dos lábios maiores pode causar uma deformidade achatada significativa.
Excisão da pele dos lábios maiores deve ser medida cuidadosamente e com a aprovação do paciente. Uma introdução lacerante causada pela sobre-resecção pode ser uma complicação desastrosa, levando a desconforto nas roupas e com exercício, secura vaginal, e incapacidade de raptar completamente as pernas, causando, portanto, graves deficiências funcionais e emocionais. A excisão da pele do lábio maior deve ser conservadora se for contemplada uma elevação medial das coxas ou se foi realizada recentemente, porque o relaxamento posterior da fascia Colles da coxa medial pode resultar numa introdução aberta.
Excisão da pele do lábio maior provavelmente não deve ser feita ao mesmo tempo que uma elevação púbica com excisão de gordura se tiver sido realizada anteriormente uma elevação medial das coxas, porque o fornecimento de sangue à pele entre a incisão labial e a anterior incisão medial das coxas pode estar comprometido. Alternativamente, a excisão de gordura superior ou lipoaspiração pode ser realizada inicialmente, seguida de uma posterior excisão da pele se necessário.
Conclusão
Pacientes obesos ou pacientes que tenham sofrido uma perda de peso maciça têm deformidades significativas dos protuberantes mons pubis e labia majora. Estão disponíveis excelentes técnicas para tratar este problema negligenciado. A melhoria desta área pode melhorar significativamente o conforto, auto-imagem e auto-estima do paciente.
Disclosures
O autor não tem revelações no que diz respeito ao conteúdo deste artigo.
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2nd ed.
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