Guinguette Marais Poitevin

O que todo o médico precisa de saber

Hemoptysis é a expectoração do sangue. A hemoptise maciça, que ocorre em aproximadamente 5% de todos os casos, é frequentemente um sinal de uma grave condição médica subjacente que constitui uma emergência médica. A definição de hemoptise maciça pode variar de 100 ml em 1 hora a até 600 ml em 24 horas. A hemoptise que resulta numa necessidade transfusional ou instabilidade hemodinâmica é também considerada massiva.

A taxa de mortalidade em hemoptise massiva é de 75%, com a morte resultante de obstrução aguda das vias aéreas e insuficiência respiratória hipoxémica, em vez de exsanguinação. Uma vez que o espaço morto total das vias aéreas mede aproximadamente 150 ml, as vias aéreas condutoras podem ficar obstruídas até com uma hemorragia mínima se um paciente for incapaz de limpar eficazmente o sangue.

Classificação:

Hemoptysis é geralmente considerada ou maciça ou sub-massiva. Hemoptise massiva é geralmente definida como a produção de 500-600 ml de sangue durante 24 horas; 100 ml dentro de 1 hora ou hemorragia que necessite de transfusão ou que cause um comprometimento hemodinâmico.

Tem a certeza de que o vosso paciente tem hemoptise? O que deve esperar encontrar?

Hemoptysis apresenta-se frequentemente como uma tosse com expectoração acompanhada de sangue ou expectoração com derrame de sangue. Alguns doentes notam “estômagos” ou “chocalhos” no peito antes da hemoptise começar com ou sem tosse.

Cuidado: existem outras doenças que podem imitar a hemoptise:

Epistaxe e hematemese são duas doenças comuns que podem imitar a hemoptise. Os doentes podem não ser capazes de diferenciar entre as várias fontes potenciais de hemorragia. Se a epistaxe ou hematemese não puder ser excluída, pode ser justificada a consulta a um otorrinolaringologista ou gastroenterologista.

Como e/ou porque é que o paciente desenvolveu hemoptise?

Quando um paciente apresenta hemoptise maciça, várias categorias etiológicas principais devem ser consideradas como diagnósticos e planos de gestão implementados.

Ver Tabela I.

Tabela I.

Quais os indivíduos com maior risco de desenvolver hemoptise?

Um historial detalhado e um exame físico podem fornecer pistas iniciais relativamente à etiologia subjacente. Os médicos devem extrair quaisquer sintomas recentes de infecção. Deve ser dada especial atenção à elucidação de qualquer doença pulmonar ou cardíaca subjacente, exposição ocupacional ou ao tabaco, doença do tecido conjuntivo, e história familiar de distúrbios pulmonares ou de hemorragias.

Que estudos laboratoriais deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como deve interpretar os resultados?

Os testes laboratoriais iniciais devem incluir um hemograma completo, estudos de coagulação, nitrogénio ureico no sangue, creatinina, e urinálise. Estes resultados podem fornecer pistas quanto à presença de quaisquer perturbações sistémicas subjacentes (por exemplo, coagulopatia, síndromes auto-imunes pulmonares-renais). As sorologias (ANA, factor reumatóide, ANCA) devem ser avaliadas para uma suspeita de síndrome pulmonar-renal. Podem ser realizadas culturas de sangue e de sangue para procurar organismos patogénicos quando se suspeita de uma fonte infecciosa.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de hemoptise?

Estudos radiográficos formam a espinha dorsal da avaliação diagnóstica em hemoptise maciça. O objectivo da imagiologia é ajudar a identificar e localizar a causa potencial de hemorragia e intervir, se possível. A radiografia de tórax padrão (CXR) é uma importante ferramenta inicial que pode identificar várias entidades patológicas, incluindo lesões cavitárias, tumores, infiltrados lobares ou alveolares, enfartes pulmonares, e massas mediastinais. No entanto, a taxa de falsos negativos da CXR padrão pode atingir 40 por cento.

A tomografia computorizada (TC) aumenta consideravelmente a capacidade de diagnóstico por imagem com base na sua maior sensibilidade em relação à radiografia de tórax padrão. A TC pode detectar nódulos, massas, lesões cavitárias, infiltrados e adenopatia mediastinal que de outra forma poderiam não ser detectados na CXR devido à sua baixa resolução. O aumento de contraste pode detectar embolias pulmonares, malformações arteriovenosas (MVA), ou aneurismas.

Além disso, as anomalias da TC multifocal podem ajudar a identificar a lateralidade hemorrágica. Duas grandes limitações da tomografia computorizada são o tempo necessário para obter o estudo e a necessidade de posicionamento supino do paciente, o que pode prejudicar a desobstrução das vias aéreas com hemorragia contínua. Portanto, em hemoptise rapidamente progressiva e com risco de vida, a intervenção definitiva não deve ser atrasada para efeitos de obtenção de uma TC.

Que estudos de diagnóstico pulmonar não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de hemoptise?

Hemoptysis é geralmente um evento agudo e provocador de ansiedade, portanto a maioria dos pacientes apresenta-se ao seu médico de cuidados primários, pneumologista ou departamento de emergência mais próximo para avaliação no início do seu curso. As avaliações laboratoriais, radiográficas e broncoscópicas são geralmente realizadas no departamento de urgência ou noutro local monitorizado, como a unidade de cuidados intensivos.

Que procedimentos de diagnóstico serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de hemoptise?

A broncoscopia fibrosa é um procedimento importante a considerar na identificação da fonte de hemoptise quando não é claro a partir de estudos radiográficos. O objectivo geral da broncoscopia é a identificação do local de hemorragia de modo a que intervenções definitivas possam ser realizadas caso a hemorragia persista ou se torne perigosa para a vida. Se a fonte de hemorragia não for clara e se se suspeitar de uma via aérea superior ou de uma fonte gastrointestinal, a nasofaringolaringoscopia ou esofagogastroduodenoscopia pode ser realizada.

Que patologia/citologia/estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de hemoptise?

Se se acreditar que o carcinoma broncogénico primário é a fonte de hemoptise, a citologia da expectoração pode ser enviada. Contudo, na gestão contemporânea da oncologia torácica, o diagnóstico por si só é insuficiente para informar a gestão do cancro do pulmão e todos os pacientes devem ser considerados para um estadiamento completo não invasivo e minimamente invasivo com TC, PET e amostragem nodal.

Se decidir que o paciente tem hemoptise, como deve o paciente ser gerido?

A gestão aguda

Os passos iniciais quando um paciente está a experimentar uma hemoptise massiva incluem a estabilização. Estabelecer uma via aérea, assegurando uma ventilação adequada e estabilidade circulatória são essenciais. A primeira intervenção considerada numa hemorragia aguda é simplesmente virar o lado hemorrágico do paciente para baixo para evitar a sujidade da árvore brônquica não afectada. Permitir ao paciente limpar as suas próprias vias respiratórias é mais eficaz do que qualquer intervenção mecânica. Os doentes devem ser internados e monitorizados de muito perto numa unidade de cuidados intensivos (UCI). A entubação endotraqueal deve ser considerada se o doente não conseguir desobstruir a hemorragia ou se o doente desenvolver desconforto respiratório progressivo ou hipoxemia. Recomenda-se a intubação com tubos endotraqueais de grande diâmetro (por exemplo, 8,5 ou 9 mm de diâmetro) para facilitar a sucção e permitir a inserção do broncoscópio. Se o paciente tiver hemoptise de grande volume em curso, o tubo endotraqueal pode ser avançado sob visualização broncoscópica directa para a via aérea não hemorrágica. O sangue pode ser aspirado e o paciente estabilizado.

Alternativamente, pode ser colocado um bloqueador endobrônquico. Foram descritas duas técnicas, incluindo o looping do cateter em torno da ponta do aparelho e o avanço do broncoscópio flexível e do cateter em bloco para a via aérea. A outra abordagem consiste em passar uma pinça através do canal de trabalho do broncoscópio e depois agarrar o laço, fazendo avançar o sistema em bloco para a via aérea que sangra. O balão deve ser avançado tão distalmente quanto possível para minimizar o pulmão excluído da ventilação. O balão deve ser esvaziado a cada 24 horas para verificar se a hemorragia cessou.

Broncoscopia deve ser considerada neste ponto. Isto permite a localização e a intervenção endoscópica é apropriada. A broncoscopia rígida permite a aspiração simultânea de grande diâmetro, manutenção das vias aéreas e ventilação, pelo que é a modalidade preferida em hemoptise com risco de vida. No entanto, a eficácia da broncoscopia rígida pode ser limitada pela experiência médica e incapacidade de acesso para além da traqueia e dos brônquios principais. Consequentemente, as broncoscopias rígidas e flexíveis são frequentemente combinadas para alcançar uma avaliação e controlo ideais da hemorragia.

Gestão definitiva

Broncoscopia de artérias (BAE), que foi realizada pela primeira vez nos anos 70, tornou-se a modalidade de tratamento não cirúrgico mais frequentemente utilizada devido à sua eficácia tanto a curto prazo (mais de 90%) como a longo prazo (mais de 80%). O sucesso da embolização depende em grande parte da capacidade de delinear angiograficamente a anatomia vascular. Em pacientes com hemorragias recorrentes apesar da embolização (10-20% durante seis a doze meses), pode-se tentar uma embolização repetida.

Patientes com hemorragias lateralizadas e descontroladas devem ser avaliadas precocemente para uma possível cirurgia no caso de provarem ser refratárias a medidas temporais ou BAE. A intervenção cirúrgica é geralmente a escolha de tratamento em casos de hemoptise maciça que se devem a fugas de aneurismas da aorta, cistos hidatidos, rupturas vasculares pulmonares iatrogénicas, ou trauma torácico. Contudo, a cirurgia está contra-indicada na invasão carcinomatosa da traqueia, mediastino, coração, e grandes vasos e na fibrose pulmonar avançada.

A taxa de mortalidade cirúrgica em hemoptise maciça (definida como morte nos sete dias de pós-operatório) varia de 1% a 50%, com os casos emergentes a terem a taxa de mortalidade mais elevada. As complicações cirúrgicas comuns incluem empiema, fístula broncopleural, hemorragia pulmonar pós-operatória, insuficiência respiratória prolongada, infecção da ferida, e hemotórax. Recentemente, alguns centros têm demonstrado uma mortalidade reduzida ao evitar a intervenção cirúrgica no prazo de 48 horas desde o início da hemoptise se a hemorragia puder ser temporizada com medidas menos invasivas.

Sangria tardia (passado um ano) é geralmente devida à neovascularização ou recanalização. As complicações do BAE são incomuns em mãos experientes, mas pode ocorrer necrose da parede brônquica e mielopatia isquémica por embolização inadvertida da artéria espinal.

Qual é o prognóstico para pacientes geridos das formas recomendadas?

O prognóstico para pacientes com hemoptise potencialmente fatal depende de dois factores: a capacidade de prevenir a asfixia aguda por obstrução das vias aéreas e a etiologia subjacente. Em pacientes em que a hemoptise maciça é controlada e para os quais se verifica que a hemoptise é devida a uma condição pulmonar ou sistémica subjacente, tratável (por exemplo, infecção, síndrome pneumo-renal, ou embolia séptica), o prognóstico é bom. Em contraste, em pacientes que têm hemoptise significativa e doenças não tratáveis ou avançadas (por exemplo, cancro do pulmão ou lesões pulmonares metastáticas), o prognóstico é mau.

Que outras considerações existem para pacientes com hemoptise?

Em pacientes com malformações arteriovenosas e hemoptise por telangectasia hemorrágica hereditária, o rastreio genético e o aconselhamento podem ser considerações importantes para pacientes e famílias.