Onde a hipospadias é vista como uma ambiguidade genital numa criança, o padrão de cuidados da Organização Mundial de Saúde é atrasar a cirurgia até a criança ter idade suficiente para participar no consentimento informado, a menos que seja necessária uma cirurgia de emergência porque a criança não tem uma abertura urinária. A hipospadias não é uma condição médica grave. Uma abertura urinária que não esteja rodeada de tecido da glande é mais susceptível de “borrifar” a urina, o que pode levar um homem a sentar-se para urinar porque não pode ficar de pé e bater na sanita de forma fiável. O cordeiro é uma condição separada, mas onde ocorre, a curvatura descendente do pénis pode ser suficiente para tornar a penetração sexual mais difícil. Por estas ou outras razões, as pessoas com hipospadias podem optar por procurar a uretroplastia, uma extensão cirúrgica da uretra utilizando um enxerto de pele.
A cirurgia pode estender o canal urinário até à extremidade do pénis, endireitar a curvatura, e/ou mudar o prepúcio (seja por circuncisão ou alterando a sua aparência para parecer mais típica (“prépucioplastia”), dependendo do desejo do paciente. As taxas de falha da uretroplastia variam enormemente, desde cerca de 5% para as reparações mais simples aos danos numa uretra normal por um cirurgião experiente, até 15-20% quando um enxerto bucal do interior da boca pode ser usado para estender uma uretra, até cerca de 50% quando os tubos uretrais do enxerto são construídos a partir de outra pele.
Quando a hipospádia é extensa – terceiro grau/penoscrotal – ou tem associadas diferenças no desenvolvimento sexual como o cordeído ou o criptorquidismo, a melhor gestão pode ser uma decisão mais complicada. A norma mundial (ONU e OMS) proíbe a cirurgia não essencial para produzir uma aparência “normal” sem o consentimento informado do paciente, e a Academia Americana de Pediatria recomenda actualmente, mas não exige a mesma norma. O AAP Textbook of Pediatric Care afirma “A atribuição de sexo em pacientes com ambiguidade genital só deve ser feita após investigação cuidadosa por uma equipa multidisciplinar; cada vez mais, as decisões cirúrgicas são adiadas até que a criança possa participar no processo de tomada de decisão”. Deve ser efectuada uma avaliação cariótipo e endócrina para detectar condições intersexo ou deficiências hormonais que apresentem grandes riscos para a saúde (ou seja, desperdício de sal). Se o pénis for pequeno, podem ser dadas injecções de testosterona ou gonadotropina coriónica humana (hCG) com consentimento para o aumentar antes da cirurgia, se isto aumentar as hipóteses de uma reparação uretral bem sucedida.
A reparação cirúrgica de hipospadias graves pode requerer múltiplos procedimentos e enxerto de mucosa. A pele prepucial é frequentemente utilizada para enxertia e a circuncisão deve ser evitada antes da reparação. Em doentes com hipospadias graves, a cirurgia produz frequentemente resultados insatisfatórios, tais como cicatrizes, curvaturas, ou formação de fístulas uretrais, diverticula, ou estrangulamentos. Uma fístula é uma abertura indesejada através da pele ao longo do curso da uretra, e pode resultar em fugas urinárias ou um fluxo anormal. Um divertículo é um “outpocketing” do revestimento da uretra que interfere com o fluxo urinário e pode resultar em fugas pós uretrais. Um estreitamento é um estreitamento da uretra suficientemente severo para obstruir o fluxo. Taxas reduzidas de complicações mesmo para reparações de terceiro grau (por exemplo, taxas de fístula inferiores a 5%) têm sido relatadas nos últimos anos a partir dos centros com mais experiência. No entanto, complicações típicas na uretroplastia para hipospadias graves podem levar a longos ciclos cirúrgicos de falha e reparação, e os efeitos secundários podem incluir a perda da função sexual ou urinária. A investigação sugere que as taxas de insucesso são mais elevadas quando a uretroplastia corrige uma condição nata em vez de doença ou lesão, pelo que os pacientes e as famílias que consideram a cirurgia para hipospadias devem ter expectativas realistas sobre os riscos e benefícios.
Idade na cirurgiaEditar
Os resultados da cirurgia provavelmente não são influenciados pela idade em que a reparação é feita. Os adolescentes e adultos passam normalmente uma noite no hospital após a cirurgia.
Hormonas pré-operatóriasEdit
Hormonas aumentam potencialmente o tamanho do pénis, e têm sido utilizadas em crianças com hipospadias proximais que têm um pénis mais pequeno. Numerosos artigos relatam que as injecções de testosterona ou cremes tópicos aumentam o comprimento e circunferência do pénis. No entanto, poucos estudos discutem o impacto deste tratamento no sucesso da cirurgia correctiva, com resultados contraditórios. Portanto, o papel, se algum, da estimulação hormonal pré-operatória não é claro neste momento.
CirurgiaEditar
A reparação da hipospadia é feita sob anestesia geral, mais frequentemente suplementada por um bloqueio nervoso ao pénis ou um bloqueio caudal para reduzir a anestesia geral necessária, e para minimizar o desconforto após a cirurgia.
Muitas técnicas têm sido utilizadas durante os últimos 100 anos para estender o canal urinário até ao local desejado. Hoje em dia, a operação mais comum, conhecida como a placa incisada tubularizada ou reparação “TIP”, rola a placa uretral desde o meato baixo até ao fim da glande. A reparação da DICA, também chamada “Snodgrass Repair” (após o criador do método, Dr. Warren Snodgrass), é o procedimento e método cirúrgico mais utilizado em todo o mundo para a reparação de hipospadias. Este procedimento pode ser utilizado para todas as reparações de hipospadias distais, com complicações esperadas posteriormente em menos de 10% dos casos.
Não existe consenso quanto à reparação de hipospadias proximais. A reparação da DICA pode ser usada quando o pénis é recto ou tem uma curvatura descendente suave, com sucesso em 85%. Alternativamente, o canal urinário pode ser reconstruído usando o prepúcio, com sucesso relatado de 55% a 75%.
Mais distal e muitas hipospádias proximais são corrigidas numa única operação. No entanto, aqueles com a condição mais grave com uma abertura urinária no escroto e curvatura para baixo do pénis são frequentemente corrigidos numa operação em duas fases. Durante a primeira operação, a curvatura é corrigida. Na segunda, o canal urinário é completado. Quaisquer complicações podem requerer intervenções adicionais para reparação.
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Exemplo de pénis com hipospádia
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Penis com hipospádia (1) e duas fístulas (2)