Guinguette Marais Poitevin

Células tubulares renais (setas) e um fragmento de epitélio tubular (ponta de flecha)(microscopia de contraste de fase, ampliação original × 400).

Due à positividade para p-ANCA (imunoensaio anti-MPO, Immunoscan Euro-Diagnostica, Malmö, Suécia), foi feito um diagnóstico de p-ANCA-positivo de pauci-imune necrotizante GN associado a necrose tubular aguda, que foi tratado com três i.v. metilprednisolona de 500 mg cada, seguida de prednisona oral (0,5 mg/kg/dia) e ciclofosfamida oral (1,5 mg/kg/dia).

No seguimento, houve uma diminuição lenta mas progressiva da creatinina sérica, com uma limpeza progressiva das anomalias urinárias. Em Novembro de 1998, 14 meses após o diagnóstico, a creatinina sérica era de 1,1 mg/dl (estimativa de GFR 66 ml/min), e o sedimento urinário continha apenas 3-4 eritrócitos/HPF e ocasionais gessos hialina e hialina-granular. A proteinúria estava ausente, enquanto que a p-ANCA ainda era fracamente positiva. O tratamento consistia em prednisona, 2,5 mg de dois em dois dias.

Discussão

Na nossa opinião, este caso é interessante e educativo por três razões.

P>Primeiro, mostra que se a urina tivesse sido analisada apenas por vareta, apenas teria sido detectada a presença de hematúria e albuminúria. A presença de gessos eritrocíticos, células tubulares e fragmentos de epitélio tubular não teria sido detectada, achados que nos alarmaram e que motivaram o alargamento da investigação clínica, o que levou ao diagnóstico de uma doença renal aguda, grave e tratável.

É importante reter o facto de que os tubos de suspensão têm outras limitações para além do facto de não detectarem marcadores importantes de doenças renais tais como gessos, células tubulares, lípidos e cristais.

Vareta para hemoglobina, que é utilizada para diagnosticar hematúria e se baseia na actividade pseudoperoxidase da meação da hemoglobina, que catalisa a reacção de um peróxido e de um cromogéneo para produzir um produto colorido, verificou-se ter uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 88,6% quando comparada com o exame microscópico do sedimento da urina . Os falsos resultados negativos podem ser causados pela urina concentrada ou ácida e especialmente pela presença na urina de quantidades variáveis de ácido ascórbico, o que pode levar ao não diagnóstico de hematúria microscópica de baixo grau. Por outro lado, os resultados falsos positivos ocorrem especialmente pela presença na urina de hemoglobina livre (como visto na hemoglobinúria), mioglobina (como visto na lesão muscular acentuada), ou concentrações elevadas de bactérias com actividade pseudoperoxidase, tais como Enterobacteriaciae, Staphylococci e Streptococci .

A vareta para proteínas baseia-se no princípio do “erro proteico”, para o qual a presença de proteínas num tampão provoca uma alteração do pH que é proporcional à sua concentração. Este método é sensível à albumina (a um limiar de >250 mg/l), mas é muito menos sensível às proteínas tubulares e às imunoglobulinas de cadeia ligeira . Além disso, é apenas um método semi-quantitativo, que permite apenas uma quantificação aproximada da albumina da urina. Por exemplo, numa coorte de 30 pacientes com + albuminúria por vareta (Combur Test, Roche Diagnostics, GmbH, Mannheim, Alemanha), descobrimos que a proteinúria, medida por ensaio de pirogalol vermelho, variava de 100 a 1600 mg/l (média ± SD = 800 ± 300). Estas características podem explicar a discrepância que encontramos no nosso doente entre a proteinúria por vareta (+) e a proteinúria por ensaio de pirogalol vermelho (2,9 g/l).

Segundo, se o sedimento de urina tivesse sido examinado num laboratório central, onde as células tubulares e vários moldes patológicos muitas vezes não são reconhecidos, mais uma vez a gravidade da doença renal não teria sido reconhecida, com graves consequências para a saúde do doente.

Terceiro, este caso mostra claramente a estreita correlação que pode existir entre as alterações intrarrenais e os resultados dos sedimentos urinários ( Quadro 1 ). Assim, se a necrose fibrinoide e a proliferação extracapilar, provocando a extravasação de eritrócitos no espaço de Bowman, são o mecanismo causal da hematúria grave, a passagem de eritrócitos para o sistema tubular e o seu aprisionamento dentro da matriz de formação de moldes, explica o achado de moldes eritrócitos na biópsia renal, bem como na urina. Finalmente, o dano do sistema tubular, neste caso secundário ao dano glomerular agudo e grave, correlaciona-se bem com a presença de células tubulares e fragmentos tubulares na urina.