Vulvodynia (disestesia vulvar)
Interessantemente, a hiperaestesia da vulva foi uma entidade bem descrita nos livros escolares ginecológicos americanos (Thomas 1880) e europeus (Pozzi 1897) do século XIX. Surpreendentemente, apesar dos primeiros relatórios detalhados, houve pouco interesse na dor vulvar crónica até ao início da década de 1980. Em 1982 a Sociedade Internacional para o Estudo da Doença Vulvar (ISSVD) formou uma força-tarefa para o estudo das síndromes da dor vulvar. Esta task force cunhou o termo “vulvodinia” como desconforto vulvar crónico (McKay 1984), caracterizado pela queixa do doente de ardor (e por vezes picada, irritação, ou crostas) na área vulvar. O termo vulvodinia incluía várias doenças, todas elas resultando em dor vulvar crónica: dermatose vulvar, vulvovaginite cíclica, vestibulite vulvar, papilomatose vulvar, e vulvodinia disestésica (McKay 1988, 1989). No Congresso Mundial do ISSVD de 1999 foi proposto um novo sistema de classificação para a disaethesia vulvar, nomeadamente uma divisão em duas grandes categorias: (1) disestesia vulvar generalizada e (2) disestesia vulvar localizada-vestibulodinia, clitorodinia, e outras. Este novo sistema de classificação não foi totalmente publicado na literatura revista por pares, e a maioria dos estudos sobre dor vulvar até agora utilizaram o termo vulvodinia. Por conseguinte, utilizaremos o termo vulvodinia para efeitos deste capítulo. No entanto, à medida que o conhecimento sobre a etiologia e o tratamento da disestesia vulvar avança, as definições serão provavelmente modificadas, com base no conhecimento emergente dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes. O reconhecimento de múltiplos factores na etiologia da vulvodinia é a chave para uma avaliação e tratamento apropriados.
A incidência ou prevalência da vulvodinia não é conhecida, mas, como já foi salientado por Thomas (1880), esta síndrome da dor é provavelmente mais comum do que geralmente se pensa. Um inquérito recente sobre disfunção sexual nos EUA, analisando dados do National Health and Social Life Survey, relatou que 16% das mulheres entre os 18 e 59 anos de idade que vivem em lares em todos os Estados Unidos experimentam dor durante o sexo (Laumann et al 1999). A localização e a etiologia da dor não foram analisadas neste estudo. Numa pequena amostra de 303 mulheres entre os 20 e 59 anos de idade, 18,5% relataram um histórico de desconforto do tracto genital inferior; contudo, a etiologia da dor não foi relatada (Harlow et al 2001). A distribuição etária da vulvodinia varia entre os anos vinte e o final dos anos sessenta (Lynch 1986, Paavonen 1995a,b).
A etiologia da vulvodinia permanece pouco clara. Apesar de muitas hipóteses etiológicas terem sido propostas, a nossa compreensão actual da vulvodinia é limitada porque a maioria das explicações causais propostas derivam de relatos de casos clínicos. Vinte e cinco a 33% das mulheres com vulvodinia conhecem um parente feminino com dispareunia ou intolerância a tampões, levantando a questão de uma predisposição genética (Goetsch 1991, Bergeron et al 1997). A coexistência de vulvodinia e cistite intersticial foi relatada, e foi proposto que estas síndromes representam uma desordem generalizada do epitélio derivado do seio urogenital (Fitzpatrick et al 1993). A vulvodinia tem frequentemente um início agudo, mas por vezes nenhum evento associado pode ser recordado pelo paciente. Em muitos casos o início pode estar ligado a episódios de infecção vaginal, tratamentos locais da área vulvar ou vaginal (aplicação de esteróides ou creme antimicrobiano, criocirurgia ou cirurgia a laser), ou alterações no padrão de actividade sexual. No entanto, muitos destes parâmetros são bastante frequentes nas mulheres, e são necessários estudos prospectivos controlados para avaliar se o desenvolvimento de desconforto vulvar crónico está ligado a um historial de infecção vaginal, irritação vaginal, ou trauma vaginal. Poder-se-ia colocar a hipótese de que o tecido vaginal é mais sensível a estes eventos em algumas mulheres do que em outras.
Estudos histopatológicos de biópsias perfuradas do vestíbulo vulvar em pacientes com vestibulite em comparação com casos de controlo mostraram anomalias histopatológicas em pacientes com vestibulite vulvar como resultado de uma reacção inflamatória crónica da mucosa do vestíbulo, para a qual a causa permaneceu pouco clara. Os primeiros relatórios sugeriram que o vírus do papiloma humano (HPV) desempenha um papel importante na patogénese da vestibulite vulvar, mas isto não pôde ser confirmado por estudos utilizando técnicas moleculares (De Deus et al 1995). A distribuição única de alelos antagonistas dos receptores da interleucina 1 entre mulheres com vestibulite vulvar sugere que o polimorfismo neste gene pode ser um factor que influencia a susceptibilidade a esta síndrome da dor (Jeremias et al 2000). Estudos anatómicos demonstram que a inervação do vestíbulo é diferente em mulheres com vestibulite vulvar em comparação com os controlos; há hiperplasia neural vestibular em pacientes com disestesia vulvar (Bohm-Starke et al 1998, Weststrom e Willen 1998).
Em exame físico, as pacientes com vulvodinia normalmente não apresentam anomalias. Em pacientes com vestibulite vulvar a dor pode ser facilmente desencadeada ou exacerbada por um simples ‘Swabtest’ (Goetsch 1991, Paavonen 1995a,b): tocar no vestíbulo vulvar com um cotonete resulta em dor aguda e ardente. A alodinia e hiperalgesia relatada pelas mulheres que sofrem de vulvodinia foi quantificada com avaliações psicofísicas, consistentes com a hipótese de haver sensibilização nocicepetorial (Sonni et al 1995, Bohm-Starke et al 2001). As infecções crónicas da área vulvar devem ser tratadas, antes de se considerar um diagnóstico de vulvodinia. Além disso, as causas iatrogénicas devem ser excluídas quando se avalia um doente com vulvodinia. Os agentes locais aplicados à região vulvar podem causar reacções irritantes, que se resolvem após a descontinuação do agente irritante. Assim, a vulvodinia é um diagnóstico de exclusão.
O primeiro passo no tratamento da vulvodinia é identificar e eliminar os agentes irritantes locais e potenciais alergénicos. Muitos doentes podem ser ajudados com medicamentos orais recomendados para a gestão da dor neuropática, incluindo antidepressivos, anticonvulsivos, agentes estabilizadores das membranas e opiáceos. Em doentes com vestibulite vulvar, onde uma pequena área é dolorosa, regimes de tratamento tópico tais como cremes com anestésicos locais, aspirina, esteróides, ou estrogénios podem reduzir a dor. Glazer et al (1995) relataram alívio da dor em mais de 80% dos doentes com vestibulite vulvar utilizando o biofeedback electromiográfico da musculatura do pavimento pélvico. Foram defendidos procedimentos cirúrgicos para remover a área de pele hiperalgesica em pacientes com vestibulite vulvar (para revisão ver Wesselmann et al 1997, Bergeron et al 2001). O procedimento mais comummente utilizado é a perineoplastia. Uma revisão cirúrgica simplificada, como alternativa a esta extensa intervenção cirúrgica, onde a área dolorosa é excisada sob anestesia local, tem sido defendida por Goetsch (1996).