Abstract
p>Introdução. As mulheres jovens (20-35 anos) correm um risco elevado de infecção por HPV, embora a maioria das infecções sejam assintomáticas e sejam eliminadas espontaneamente pelo sistema imunitário do hospedeiro. Estas são também o grupo de mulheres que são sexualmente activas e estão na população de mulheres grávidas. Durante a gravidez, as alterações no meio hormonal e na resposta imunitária podem favorecer a persistência da infecção por HPV e podem ajudar na transmissão transgeracional, aumentando assim o risco de cancro. No presente estudo, determinámos a prevalência da infecção vaginal por HPV no início da gravidez e tentámos relacionar-nos com o resultado da gravidez. Material e Métodos. Foram recolhidas amostras de citologia vaginal dos preservativos utilizados para cobrir a sonda de sonografia vaginal durante uma visita de rotina ao hospital no primeiro trimestre. Todas as mulheres foram acompanhadas durante a gravidez e o parto. Os resultados maternos e neonatais foram registados. Resultados. Encontrámos uma prevalência de infecção por HPV de cerca de 39,4% na nossa população. Curiosamente, todas as mulheres positivas ao HPV foram infectadas com um ou mais vírus HPV de alto risco, com uma sobreposição de risco intermédio e baixo em 43% e 7,3%, respectivamente. As mulheres com ruptura prematura de membranas (PPROM) mostraram uma incidência estatisticamente maior no grupo HPV positivo (7,3%) em comparação com o grupo HPV negativo (3,2%). Conclusão. A prevalência da infecção pelo HPV genital é elevada durante a gravidez (cerca de 40%) e foi associada a uma maior incidência de PPROM.
1. Introdução
Papilomavírus humano (HPV) é a infecção viral sexualmente transmissível mais comum. São identificados mais de 100 tipos humanos de HPV que são conhecidos por infectar células epiteliais, incluindo pele, mucosa respiratória, ou o tracto genital. Os tipos de HPV específicos das infecções do tracto genital são classificados em três categorias de risco; baixo risco (6, 11, 40, 42, 43, 44), intermediário (31, 33, 35, 51, 52), e alto risco (16, 18, 45, 56) tipos baseados no seu potencial maligno relativo .
As mulheres jovens (20-35 anos) correm o risco máximo de infecção por HPV, embora a maioria destas sejam assintomáticas e sejam eliminadas espontaneamente devido a um sistema imunitário forte. Esta é a idade em que as mulheres são mais activas sexualmente. Nos países em desenvolvimento, este grupo etário forma uma grande coorte entre a população grávida. Durante a gravidez, o meio hormonal alterado e a resposta imunitária podem favorecer a presença ou persistência da infecção pelo HPV.
Uma revisão sistemática da literatura demonstrou uma grande variação na prevalência do HPV em mulheres grávidas de 5,5 a 65% . A elevada prevalência na gravidez pode ser atribuída à alteração do meio hormonal e à diminuição da imunidade. Em várias populações, verificou-se que vários HPV foram associados à ruptura prematura de membranas (PROM), pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal (FGR), parto prematuro, e anomalias placentárias . Estes dados não estão disponíveis no subcontinente indiano que relata a associação do HPV com a gravidez e o seu resultado.
No presente estudo, determinámos a prevalência da infecção vaginal por HPV no início da gravidez e a sua correlação com o resultado da gravidez.
2. Material e Métodos
Este estudo prospectivo foi realizado num Hospital Universitário durante um período de vinte meses (Novembro 2015-Junho 2016). O protocolo do estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional (IEC127/2016). A coorte do estudo incluiu uma população obstétrica aleatória que nos apresentou no primeiro trimestre (até 14 semanas) com uma gravidez de uma tonelada e que planeava continuar num único centro durante a gravidez e o parto. Foi obtido o consentimento informado por escrito de todos os participantes. As mulheres que foram previamente diagnosticadas com infecção por HPV ou que foram detectadas com citologia cervical anormal nos testes de Papanicolaou foram excluídas do estudo.
h5>2,1. Recolha de amostras
Amostras de citologia vaginal foram recolhidas dos preservativos utilizados para cobrir a sonda de sonografia transvaginal (TVS) durante um exame de rotina do primeiro trimestre. Foram utilizados preservativos usados para cobrir a sonda TVS, uma vez que o exame especular regular em mulheres grávidas assintomáticas não faz parte dos cuidados pré-natais de rotina na nossa instalação e não é aceitável para muitas mulheres grávidas. No entanto, cada paciente é submetida a um TVS no primeiro trimestre para confirmação ou datação do rastreio precoce da anomalia no primeiro trimestre. O preservativo assim obtido após TVS ter sido imediatamente colocado num recipiente de plástico estéril de 50 cc com solução salina tampão fosfato (PBS), vigorosamente agitado, e o preservativo foi descartado. A solução foi mantida a 4°C e processada dentro de uma hora. Todas as mulheres foram acompanhadas durante a gravidez e o parto e foram registados resultados maternos e neonatais.
2,2. Extracção de ADN
Tubos foram centrifugados a 2000rpm durante 10min e as células granuladas foram digeridas com tampão de extracção de ADN e proteinase k seguido de clorofórmio fenol padrão e método de precipitação de etanol. A qualidade e quantidade do ADN foram avaliadas por electroforese em gel de agarose e espectrofotometria e armazenadas a -20°C até serem utilizadas. Em média, foi possível extrair 200-250 ng de ADN do preservativo que foi utilizado para cobrir a sonda TVS durante a ultra-sonografia do primeiro trimestre.
2,3. Digitação de HPV
testes de ADN de HPV foram realizados conforme publicados anteriormente. Em resumo, 100-200 ng de ADN foi amplificado por PCR aninhada usando iniciadores PGMY09/11 e GP5+/GP6+ com beta globina como controlo interno. O produto PCR foi eluido em gel, purificado, e sequenciado usando o kit terminador Big Dye (ABI, EUA) em Genetic Analyzer 3130XL (ABI, EUA). Os tipos de HPV foram identificados pela pesquisa NCBI BLAST. A PCR foi realizada utilizando controlos positivos e negativos adequados. As amostras foram classificadas como negativas após duas rondas de testes independentes.
p>positividade e tipo do HPV foram então correlacionadas com várias variáveis maternas e fetais e resultados de gravidez.
2,4. Método estatístico
Os dados sobre variáveis categóricas são apresentados como n (% dos casos) e os dados sobre variáveis contínuas são apresentados como Média e Desvio Padrão (DP) em dois grupos de estudo. A comparação intergrupos de variáveis categóricas é realizada utilizando o teste do qui-quadrado/ teste de probabilidade exacta do pescador. A significância estatística da diferença intergrupos da média das variáveis contínuas é testada utilizando o teste independente da amostra ‘t’ ou o teste ‘t’ não pareado. A hipótese de normalidade subjacente foi testada antes de se submeter as variáveis do estudo ao teste ‘t’. Todos os dados são introduzidos e limpos em MS Excel antes da sua análise estatística.
Os valores p inferiores a 0,05 são considerados como estatisticamente significativos. Todas as hipóteses foram formuladas utilizando duas alternativas com cauda contra cada hipótese nula (hipótese de não haver diferença). Todos os dados são analisados estatisticamente utilizando o Statistical Package for Social Sciences (SPSS ver 21.0, IBM Corporation; NY, EUA) para MS Windows.
3. Os resultados
Um total de 115 amostras foram recolhidas; no entanto, 104 amostras completaram o estudo. Prevalência do HPV: no nosso coorte de estudo 41/104 (39,4%) foram positivas, enquanto 63/104 (60,6%) foram consideradas negativas devido a infecção vaginal por HPV. Curiosamente, a tipagem das amostras positivas de HPV indicou que todas estas 41 amostras eram positivas para tipos de HPV de alto risco (HPV 16, HPV18, HPV45, HPV56, e HPV97). Dezoito delas apresentaram provas de coinfecção com tipos de risco intermediário HPV tais como HPV 87, HPV35, HPV51, HPV52, e HPV82, enquanto apenas 3 amostras foram coinfeccionadas com HPV de baixo risco (HPV29, HPV32, HPV54, HPV61, HPV84, e HPV87). Os tipos mais frequentes de HPV na nossa coorte foram HPV45 (60%), seguido de HPV18 (48,8%) e HPV16 (43,9%) (Figura 1).
br>>>>/div>estado de HPV e resultado da gravidez: a fim de comparar o resultado da gravidez em mulheres com HPV positivo versus HPV negativo, analisámos a demografia básica nos dois grupos. A idade média (HPV positivo: 28,1±4,6 anos; HPV negativo: 27,3±3,6 anos) e o número médio de gravidezes (HPV positivo: 1,7±1; HPV negativo: 1,7±0.9) foram comparáveis em ambos os grupos, enquanto os anos de vida matrimonial em mulheres grávidas HPV positivas foram de 3,6±2,7 anos e foram de 2,8±2,7 anos em mulheres HPV negativas (p<0,05) (Tabela 1).
| Características demográficas | HPV Positivo | HPV Negativo | Valor de P |
| (n= 41) | (n= 63) | ||
| Age em anos (média ± SD) | 28.1±4,6 | 27,3± 3,6 | 0.708 |
| 3,6±2,7 | 2,8±2,7 | 0,046 | 1.7± 1 | 1,7±0,9 | 0,215 |
| BMI (média ± SD) | 22,4±3,7 | 21±2,8 | 0.023 |
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Na comparação das complicações da gravidez (Tabela 2) entre os dois grupos, não foi possível encontrar uma diferença estatisticamente significativa entre abortos, diabetes gestacional, e hipertensão ou restrição do crescimento fetal. A ruptura pré-laboral prematura das membranas (PPROM) mostrou, contudo, uma incidência estatisticamente mais elevada no grupo HPV positivo (7,3%), em comparação com o grupo HPV negativo (3,2%). O estado do HPV, contudo, não diferiu entre os dois grupos em termos de idade gestacional no parto, peso à nascença, e pontuação de Apgar a 1 minuto e 5 minutos (Tabela 3).
| Complicações de gravidez | HPV Positivo | HPV Negativo | Valor P |
| (n= 41) | (n= 63) | ||
| Abortions (%) | 2 (4.8%) | 3(4,7%) | 0,100 |
| Hipertensão Relacionada com a Gravidez (%) | 3 (7.3%) | 4(6,3%) | 0,470 |
| Diabetes Gestacional (GDM) (%) | 2 (4,8%) | 4(6.3%) | 0,641 |
| Foetal Growth Restriction (FGR) (%) | 2 (4,8%) | 3(4,7%) | 0.100 |
| Ruptura Pré-Laboratorial de Membranas (PPROM) (%) | 6 (14,6%) | 2 (3,2%) | 0.026 |
| Entrega a Prazo (%) Espontânea – Excluindo PPROM | 3 (7,3%) | 2 (3,2%) | 0.324 |
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| Resultado não-natal | HPV Positivo | HPV Negativo | Valor P |
| (n= 41) | (n= 63) | ||
| Idade de gestação na Entrega (em semanas) (média ± SD) | 38.4±0,4 | 39,2±05 | 0.162 |
| Peso de nascimento (em gramas) (média ± SD) | 3010±750 | 2970±630 | 0.461 |
| 9 | 9 | — | |
| 9 | 9 | — | |
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4. Discussão
Encontrámos uma prevalência do HPV de cerca de 39,4% em mulheres grávidas na nossa população. Curiosamente, todas as mulheres positivas ao HPV foram infectadas com um ou mais vírus HPV de alto risco, com uma sobreposição de risco intermédio e baixo em 43% e 7,3%, respectivamente. O estatuto de HPV positivo foi observado mais frequentemente em mulheres com uma vida conjugal mais longa (que pode ter uma correlação indirecta com anos de actividade sexual) e um IMC mais elevado.
A infecção por HPV é comum entre adultos jovens sexualmente activos, com uma prevalência estimada entre 20,0% e 46,0% . Durante a gravidez, espera-se que o risco seja elevado devido ao facto de a gravidez ser uma espécie de estado de imunidade suprimida . Um estudo prospectivo no Brasil também encontrou uma maior prevalência de infecção por HPV entre mulheres grávidas (25,3%) em comparação com as não grávidas (13%) .
Em mulheres grávidas africanas a prevalência de DNA de HPV foi de 33,3%. Cerca de 62% das mulheres HPV-positivas foram infectadas com alto risco e/ou alto risco possível ou provável (pHR) também conhecido como tipos de HPV de risco intermédio. Os cinco tipos de HPV mais prevalentes neste estudo foram HPV-52 e HPV-67, HPV-53, HPV-45, e HPV-18. O HPV-16 foi raro (1,2%) .
HPV na gravidez é interessante e importante de estudar por duas razões. Sabe-se que as primeiras infecções vaginais afectam negativamente o resultado da gravidez. Em segundo lugar, a infecção da placenta por HPV é possível, uma vez que as células trofoblasto parecem ter o mecanismo de replicação do HPV e a aflição placentária pode causar directamente retardamento do crescimento fetal, pré-eclâmpsia, abortos, e partos prematuros.
Na nossa coorte apenas a incidência de PPROM foi maior entre as mulheres grávidas HPV positivas, em comparação com as que eram HPV negativas. Não houve diferença no risco de abortos ou nascimentos prematuros (sem PPROM). Também noutros estudos existem provas equívocas de infecção placentária com HPV causando disfunções placentárias que levam a abortos espontâneos e partos prematuros. Um estudo recente concluiu que a infecção por HPV materno não é um factor de risco de parto prematuro ou de hipertensão relacionada com a gravidez. Contudo, neste estudo a presença de HPV durante a gravidez não foi estudada. Foi realizada uma análise retrospectiva para as mulheres após o parto que tiveram resultados de testes de rastreio do cancro do colo do útero nos três anos que antecederam o parto. À luz destes, os resultados devem ser interpretados tendo em conta que novas infecções podem ser detectadas na gravidez devido a alterações do meio hormonal e imunitário e a natureza transitória da infecção por HPV é também comum em mulheres jovens . Outro estudo retrospectivo encontrou um risco 2 vezes maior de pré-eclâmpsia em mulheres que tinham um estado de alto risco de HPV numa entrada para os cuidados pré-natais, em comparação com aquelas com pelo menos 2 papanicolau normais .
Como é do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo prospectivo do subcontinente indiano a descobrir a prevalência do HPV na nossa população durante a gravidez e o seu efeito na gravidez e no parto. Os factores que afectam a infecção pelo HPV no nosso ambiente sociocultural podem ser diferentes. Além disso, embora o rastreio do cancro do colo do útero com citologia esteja disponível em toda a Índia, ainda não se tornou prático para o rastreio populacional no nosso país. Assim, este tipo de simples recolha de amostras para rastreio, sem esforço, na população alvo durante a gravidez, é uma área interessante a estudar mais a fundo. Contudo, o custo dos testes de HPV tem de ser justificado se for feito para além da periferia da investigação. O rastreio de HPV durante a gravidez pode também ajudar a optimizar os nossos objectivos no sentido de melhores cuidados de saúde reprodutiva e infantil, uma vez que constatamos que está associado a maus resultados na gravidez. Outra novidade deste estudo foi a técnica com que recolhemos amostras dos preservativos que foram utilizados para cobrir a sonda TVS. Nenhum outro estudo mencionou esta técnica de recolha de amostras e a sua viabilidade até à data, na literatura científica inglesa.
O tamanho reduzido da população estudada é o factor limitativo aqui. Outras limitações incluem apenas um teste único no primeiro trimestre para o estado HPV. Uma nova infecção por HPV antes do parto seria interessante de estudar e a sua correlação com os resultados da gravidez poderia ser mais significativa, tal como o estudo da taxa de transmissão vertical através do estudo da aflição placentária e do estado HPV do recém-nascido.
5. Conclusão
A prevalência de infecção por HPV genital é elevada (40%) durante a gravidez e foi associada a uma maior incidência de PPROM no nosso estudo. O preservativo usado para cobrir a sonda TVS durante a avaliação ultra-sonográfica da gravidez pode ser usado para recolher amostras para detecção do HPV onde a crença sociocultural proíbe o exame directo do espéculo durante os cuidados pré-natais de rotina em mulheres assintomáticas.