Nos cinco casos acima referidos, observámos fenómenos semelhantes. Foram observadas sombras infiltradas em doentes asmáticos com eosinófilos periféricos elevados. A broncoscopia invasiva para obter resultados de exame patológico de BAL e tecido da mucosa pulmonar revelou que a relação BAL eosinófilos:granulócitos foi aumentada. O rastreio da doença também revelou infiltração de mucosa e granulócitos acidófilos no tecido pulmonar. A doença eosinófila pulmonar apresenta diversas características patológicas. Esta condição pode ser idiopática ou causada por vários factores, incluindo drogas, infecções, alergias, materiais perigosos, tabagismo e vasculite. Algumas perturbações eosinofílicas, como a aspergilose broncopulmonar alérgica e a granulomatose eosinofílica com poliangite, podem envolver estruturas parenquimatosas e de vias aéreas. A asma é caracterizada pela inflamação das vias aéreas rica em eosinófilos, e a eosinofilia das vias aéreas está associada a exacerbações e tem sido sugerida para desempenhar um papel na remodelação das vias aéreas. Contudo, a asma eosinófila grave combinada com pneumonia é rara, e os casos de pneumonia eosinófila causada pela própria asma não foram relatados. A eosinofilia periférica é frequentemente observada quando os níveis de tecido são elevados, mas este não é um marcador tão fiável como a biópsia do tecido. Nos cinco casos acima referidos, a citologia de BAL e a histologia de biópsias transbrônquicas mostraram infiltrados eosinófilos pulmonares .
CEP é uma doença de causa desconhecida. A marca registrada da CEP é a acumulação de eosinófilos nos pulmões, e a asma não é um pré-requisito para o desenvolvimento da CEP . Muitos pacientes com ICEP desenvolvem asma grave, que, juntamente com as recaídas, necessita frequentemente de tratamento prolongado com corticosteróides sistémicos. O ICEP pode ocorrer em alguns pacientes como uma complicação rara da asma, embora raramente seja mencionado em revisões e livros de texto sobre a asma. Além disso, quando presente em doentes com ICEP, a asma é relativamente grave e agrava-se após o diagnóstico de ICEP. Além disso, a presença de asma no momento do diagnóstico de ICEP tem sido associada a menos recidivas de ICEP, possivelmente porque estes pacientes têm uma maior frequência de uso de corticosteróides inalados a longo prazo (ICS) na asma . A associação entre a ICEP e a asma pode ser lógica e mesmo esperada porque ambas as condições estão associadas à infiltração eosinófila do tracto respiratório. Aproximadamente metade dos doentes com ICEP (51,6%) tinham uma história anterior e frequentemente prolongada de asma . A exploração das ligações entre a asma e o ICEP poderia aumentar a compreensão dos mecanismos subjacentes às doenças pulmonares hiper-eosinofílicas . A ICEP é duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Um terço a metade de todos os pacientes com ICEP têm um historial de asma . Um estudo de 62 pacientes com ICEP realizado em França mostrou que 59 (95,2%) apresentavam eosinofilia grave (contagem de eosinófilos superior a 1000 células/mm3). A percentagem média de eosinófilos era de 30%, e a análise BAL revelou eosinofilia (mais de 25% de eosinófilos em todos os casos e mais de 40% de eosinófilos em 80% dos casos). A prevalência de fumadores era baixa (6,5%) . Contudo, os nossos casos eram obviamente diferentes na medida em que todos os 5 pacientes apresentavam sintomas típicos, tinham um historial médico anterior de asma, e tinham um aumento ligeiro a moderado do sangue periférico de granulócitos acidófilos; após alguns dias de tratamento com uso intravenoso de metilprednisolona, regressaram rapidamente aos níveis normais. O exame de BAL mostrou que a proporção de eosinófilos era inferior a 30% em 4 dos doentes. As contagens e rácios de eosinófilos eram normais em todos os doentes durante os exames físicos regulares no prazo de 6 meses a 2 anos antes ou depois do início da visita de ataque. Portanto, perguntámo-nos se estes pacientes poderiam ter infiltração peritoneal de eosinófilos nos pulmões e se o aumento da proporção de eosinófilos do sangue periférico era causado pela própria asma, pois esta é uma fase do processo da asma.
Outra hipótese era que estes sinais eram sinais precoces e características da CEP combinada em pacientes com asma. Contudo, em termos de tratamento e recidiva, com base no diagnóstico de asma, todos os 5 pacientes deste artigo foram tratados com terapia glucocorticoide endovenosa durante apenas 5 dias, e a inalação de ICS/LABA foi o principal tratamento. Durante o seguimento, não houve evidência de recidiva de doença pulmonar após receber tratamento regular para a asma. No entanto, na literatura de Marchand et al. , a grande maioria dos doentes com CEP requeria OCST prolongada e podia recair com extrema facilidade no prazo de 6 meses, mesmo durante a terapia hormonal oral a longo prazo. A diferença é que não houve recidiva nos 5 doentes acima referidos durante mais de 1 ano de seguimento com corticosteróide oral de curto prazo e inalação de ICS/LABA. Em qualquer caso, estes pacientes requerem um acompanhamento mais prolongado para monitorizar e subsequentemente avaliar os níveis de controlo da asma, os eosinófilos do sangue periférico/BAL, e o estado do TAC torácico. Os nossos pacientes foram tratados com sucesso com corticosteróide oral de curto prazo e medicação inalatória na fase inicial, o que evitou complicações. Todos os 5 dos nossos pacientes eram do sexo feminino, e o tratamento principal foi alguns dias de corticosteróides sistémicos e agentes diastólicos brônquicos inalatórios a longo prazo. Não podemos prever que tipos de doenças estes pacientes irão sofrer no futuro, e não podemos descartar a possibilidade de a CEP poder ocorrer nestes pacientes no futuro. Podemos ter observado os primeiros sinais de sobreposição entre estas duas doenças, pelo que é importante um longo período de acompanhamento da observação clínica. Além disso, se este é um fenótipo de asma grave também precisa de ser estudado com acompanhamento a longo prazo e revisão regular.
Asmáticos graves têm asma eosinófila, e a inflamação incontrolada das vias aéreas eosinófilas está associada a uma resposta reduzida aos glicocorticóides e a um risco acrescido de exacerbações graves . O diagnóstico da asma eosinofílica é importante porque se baseia em medições de eosinófilos da expectoração, eosinófilos sanguíneos, FeNO, IgE sérico e periostina, que são utilizados como substitutos . Todos os nossos 5 pacientes tinham eosinófilos sanguíneos aumentados, níveis aumentados de FeNO e IgE séricos, e infiltrados de eosinófilos pulmonares. Contudo, as relações entre estes factores e a proporção de eosinófilos e a pneumonia eosinofílica no BAL não são muito claras. O teste de lavagem alveolar é demorado e requer conhecimentos técnicos específicos; além disso, a condição dos doentes com asma grave torna este teste invasivo arriscado com complicações imprevisíveis. A asma tardia foi associada ao maior número de eosinófilos pulmonares (P < 0,007), enquanto que a asma grave precoce foi associada a um processo inflamatório linfocitário/de mastócitos. Um tipo atópico precoce, obesidade e não eosinofílica eram comuns a ambas as populações de asma, mas uma acentuada discordância entre a expressão dos sintomas e a inflamação eosinofílica das vias respiratórias (sintoma precoce e sintoma predominante e inflamação tardia) era específica da asma refratária. Os 5 pacientes referidos neste artigo tinham asma tardia, com sintomas e diagnósticos de asma a ocorrerem após os 12 anos de idade. Em alguns casos, sintomas semelhantes aos da asma ocorreram aos 40 anos de idade ou mesmo depois dos 50 anos de idade. A condição dos doentes com asma eosinofílica tardia era grave, e o doente no caso 5 estava em insuficiência respiratória na altura do início. A presença de eosinofilia persistente da expectoração, apesar do tratamento antiasmático extensivo, não é um fenómeno refractário, mas ainda é sensível a altas doses de corticosteróides sistémicos. Os doentes com asma grave precisam de tratamentos anti-inflamatórios adicionais ou alternativos para combater a eosinofilia e o seu mau prognóstico associado. Nos nossos 5 doentes, os níveis de FeNO eram superiores a 35 ppb, e a proporção de eosinófilos no sangue periférico foi aumentada. Após um curto período de administração de glucocorticóides nas veias sistémicas, a proporção de eosinófilos e o nível de eosinófilos no sangue periférico diminuiu significativamente. Além disso, várias sombras de alta densidade observadas na TC de alta resolução de ambos os pulmões foram também significativamente absorvidas no prazo de uma semana ou várias semanas após a reanálise. Estes resultados sugerem que, em doentes asmáticos, as lesões pulmonares seguem as alterações na proporção de eosinófilos no sangue periférico e os níveis de FeNO. Os resultados da biopsia pulmonar em alguns pacientes indicaram também que os pulmões sofreram um curto período de infiltração de eosinófilos durante este processo, e a resposta à terapia com glicocorticóides foi muito boa. Determinar se estes pacientes devem ser classificados como asma grave, asma refratária ou asma eosinófila exigirá mais casos clínicos a serem resumidos.
Em casos raros, as larvas cutâneas migrantes podem ser complicadas pela síndrome de Löffler. Esta síndrome é caracterizada por infiltrados eosinofílicos pulmonares migratórios e eosinofílicos periféricos com mal-estar, febre, e tosse . No entanto, os 5 pacientes acima referidos neste estudo foram diagnosticados com asma, e todos eles tiveram um curto período de infiltrações de granulócitos acidófilos pulmonares devido a uma falta de tratamento anti-asma regular. Felizmente, estas alterações patológicas nos pulmões dos pacientes foram claramente absorvidas após tratamento com glicocorticóides, e não houve recorrência de lesões pulmonares após o tratamento da asma.
A identificação destes resultados levou a uma abordagem de gestão personalizada desta condição, consistindo em melhores técnicas de diagnóstico, o que melhorou a estratificação e o tratamento mais eficaz dos pacientes. A presença de eosinofilia periférica com infiltrações pulmonares representa um desafio de diagnóstico para o clínico. Por vezes tivemos dificuldade em fazer um diagnóstico diferencial entre a síndrome de Löffler e a pneumonia eosinofílica causada pela asma. O objectivo deste artigo é explorar melhor a presença, actividade e patologia eosinofílica no tracto respiratório e discutir as opções de tratamento actuais e futuras através de uma revisão detalhada da literatura.