Actualmente, a ICSI é utilizada em 90% dos casos de FIV que envolvem factor masculino e 60% dos casos que não o fazem. A realidade é que uma minoria destes pacientes provavelmente beneficia da ICSI e nesta secção vamos cobrir onde os dados suportam uma abordagem versus outra. Segue-se um resumo rápido do que os dados revelam.
All Male Factor
br>ICSI foi desenvolvido para tratar formas graves de infertilidade do factor masculino e, nestes casos, a ICSI é necessária e eficaz. Por outro lado, há muito poucos dados que demonstrem que a utilização da ICSI melhora as taxas de sucesso para pacientes com infertilidade de factor masculino “ligeira” ou “moderada”, o que engloba a maioria dos pacientes com factor masculino. Como é que um homem sabe se tem um problema de factores masculinos? Abaixo estão os componentes da análise do sémen e os cortes para cada parâmetro que podem indicar que um homem tem um problema de factor masculino.
- Concentração: O volume de esperma produzido por mililitro é inferior a 15 milhões
- Motilidade: Menos de 40% dos espermatozóides são capazes de nadar para a frente
- Morfologia: Menos de 4 – 5% dos espermatozóides têm a forma adequada
Quando o CDC reviu a forma como todos os pacientes do factor masculino se saíram com ICSI versus ICSI, os ciclos que utilizavam ICSI tinham menos probabilidades de serem cancelados (6% vs. 14%) e, no entanto, isto traduziu-se em taxas de nascimento vivo por ciclo apenas moderadamente mais elevadas (37% vs. 34%)
Factor do Factor Masculino
br>Para homens que não produzem esperma (conhecido como “azoospermia”) ou esperma que não nada para a frente, ICSI melhora claramente as probabilidades de um ciclo resultar num bebé e deve ser considerado um requisito.
Vejamos o caso de homens com azoospermia não-obstrutiva (conhecida como NOA). Estes homens não produzem esperma e é necessária uma cirurgia para o recuperar dos nódulos no testículo. Muitas vezes apenas um pouco de esperma é recuperado, pelo que a fertilização dos óvulos com Inseminação Convencional não é uma opção. Quando o esperma é encontrado e a ICSI é utilizada, 36% destes ciclos de FIV conduzem a um nascimento vivo. Nestes casos, a ICSI é inestimável.
Poor Morfologia
br> Nos casos em que os parâmetros de sémen são bons, mas menos de 5% dos espermatozóides têm uma forma normal, os estudos de melhor execução indicam que a ICSI não melhora as taxas de nascimento vivo. Uma equipa da Universidade de Utah (Keegan) concluiu na sua recente meta-análise que nesta população a ICSI é relativamente ineficaz.
Factor Masculino Moderado
br> O que fazemos nos casos em que os homens têm pontuações baixas, mas não severamente baixas, na análise do sémen? Neste contexto, a qualidade dos nossos dados é fraca.
O melhor estudo (Tourneye) demonstra que a utilização do ICSI reduz o risco de falha total da fertilização (não há ovos fertilizados) de uma forma significativa. No entanto, o estudo é pequeno (76 ciclos), excessivamente vasto em termos de quem inclui (pacientes com problemas de contagem, motilidade, e morfologia), e não mede o ponto final crítico do nascimento vivo. Os autores concluíram que, por cada três pacientes que utilizaram ICSI para fertilizar os seus óvulos, um foi poupado à devastação de não ter nenhum dos seus óvulos fertilizados.
ICSI MFI
Non Male Factor
br>> O CDC também analisou se os pacientes que não têm um problema de factor masculino beneficiaram de ICSI. Observaram que o número de ciclos cancelados foi semelhante entre a ICSI e a ICSI e que o grupo que utilizou a ICSI para fertilizar os seus óvulos teve taxas de sucesso mais elevadas. Com efeito, a utilização de ICSI não ajudou este grupo de pacientes.
Similiarmente, o melhor estudo (Bhattachyra) comparando ICSI vs. ICSI não mostrou nenhuma diferença estatística nas taxas de gravidez. Contudo, a análise pode não se estender a mulheres com mais de 37 anos ou a casais que anteriormente tinham baixas taxas de fertilização (menos de 20% dos óvulos fertilizados), uma vez que estes grupos foram excluídos.
Neste caso, 33 casais tiveram de submeter-se à ICSI para salvar um casal do fracasso total da fertilização. Compare isso com o que Tourneye viu em pacientes com factor masculino, onde apenas 3 casais tiveram de se submeter à ICSI para salvar um casal do fracasso total de fertilização.
Como verá, “factor não masculino” é um grupo amplo e, quando o sub-segmentámos, notamos que as diferenças nas taxas de sucesso entre ICSI e ICSI variam de acordo com a população de pacientes. Iremos abordar o que esses subsegmentos podem parecer abaixo.
Infertilidade inexplicada
Quando não há causa discernível para a infertilidade de um casal, e os parâmetros do sémen do homem estão dentro dos intervalos normais, é comum que os médicos utilizem ICSI. Os dados não apoiam totalmente essa abordagem.
Below são três pequenos estudos de centro único que mostram consistentemente que a utilização de ICSI elimina virtualmente a falha total da fertilização, o que é bom. E uma meta-análise maior, a partir de 2013, confirma a observação. No entanto, apenas um estudo (Foong) chegou ao ponto de comparar as taxas de natalidade em vida (em mulheres com menos de 40 anos) e o estudo não mostrou diferença significativa entre os pacientes que utilizaram ICSI ou ICSI (embora o poder do estudo fosse baixo).
Os dados do CDC mostraram que as taxas de cancelamento (provavelmente devido a falha total de fertilização) eram semelhantes entre os grupos e também mostraram que a população de ICSI tinha uma taxa de nados-vivos ligeiramente mais baixa.
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Poor Respondentes (Poucos Oócitos Recolhidos)
br>Os dados do CDC analisam as mulheres com quatro ou menos oócitos. Os dados mostram claramente que o grupo ICSI teve uma taxa de cancelamento mais baixa mas também uma taxa mais baixa de nascimento vivo por ciclo (15% vs 13%). A implicação aqui é que para as mulheres que produzem poucos óvulos, a ICSI pode fazer mais mal do que bem. Mais uma vez, quando a ICSI é implantada, menos óvulos são candidatos à fertilização porque os óvulos imaturos (~20% de todos os óvulos) não podem ser utilizados e mais 5 – 15% dos óvulos são destruídos no processo. Isto pode ser mais problemático para as mulheres que produzem poucos óvulos para começar com.
Idade Materna Avançada (38 e mais velhos)
Não temos ensaios prospectivos e aleatórios sobre se a ICSI melhora os resultados para as mulheres de idade materna avançada (definida aqui como 38 e mais velhos).
Os dados do CDC não mostram qualquer diferença na percentagem de cancelamentos e, de uma perspectiva de taxa de nascimento vivo, os pacientes que utilizaram a ICSI tiveram taxas de sucesso bastante semelhantes.
Fundação total anterior falha ou baixa fertilização (<25% Ovos fertilizados)
br>>Em qualquer lugar entre 5 – 15% dos pacientes terão uma baixa percentagem, ou nenhuma, de fertilização dos seus óvulos durante um ciclo de FIV. Se já teve uma fertilização baixa ou falhada antes, há uma probabilidade de 40 – 50% de que isso aconteça em ciclos posteriores, pelo que os médicos erram no lado da utilização da ICSI. Os dados mostram que esta é uma escolha sábia.
Um estudo tomou metade dos ovos desta população de doentes e fertilizou-os com ICSI e tentou usar ICSI para a outra metade. Quando a ICSI foi utilizada, as taxas de fertilização por óvulo eram mais elevadas.
Outro grupo fez um exercício semelhante e notou que para os pacientes com uma falha anterior de fertilização total, a ICSI não só fertilizou uma percentagem muito mais elevada de óvulos, como também levou a muito mais nascimentos vivos.
O CDC não estudou o assunto provavelmente porque poucos, se é que alguns, médicos nos EUA se sentem confortáveis a tratar tais pacientes com ICSI. Assim, quase não há dados a estudar.
Tubal Factor
br> Num estudo fora da Turquia (Bukulmez), mulheres com apenas problemas de factor tubárico tiveram os seus óvulos fertilizados com ICSI ou IC. Durante o estudo, nem uma única paciente teve falha total de fertilização, as taxas de gravidez foram idênticas e as taxas de nascimento vivo tiveram uma diferença que não foi estatisticamente significativa.
Um outro estudo realizado na Áustria (Poehl) mostrou resultados semelhantes. Para ambos os grupos, as taxas de falha total de fertilização (quando nenhum dos óvulos de uma paciente fertilizou) foram praticamente nulas e, o que é importante, os pacientes da ICSI tiveram taxas mais baixas de gravidez contínua.
A revisão do CDC não investigou o problema, mas dado o acima exposto, parece que para os pacientes com um problema unicamente tubular, a ICSI não melhora os resultados.
Ovos criopreservados
br>ICSI é utilizada como a ferramenta padrão para fertilizar os oócitos criopreservados. A razão é que é provável que a ICSI tenha maiores taxas de sucesso com ovos que tenham sofrido alterações estruturais durante o processo de criopreservação.
Vimos apenas um estudo que compara as taxas de sucesso da ICSI e da ICSI em ovos criopreservados. O estudo foi pequeno, realizado numa antiga tecnologia de congelação (congelação lenta, não vitrificação) mas demonstra que a ICSI tem taxas de fertilização significativamente mais elevadas (46% vs 14%).
Sémen criopreservado
br>Quando o esperma é congelado tem frequentemente um impacto prejudicial na motilidade do esperma. Por esta razão, muitas clínicas estão hesitantes em utilizar a Inseminação Convencional nesta situação, especialmente porque qualquer esperma que necessite de congelamento é provavelmente precioso e difícil de obter.