Por Todd Cutler, MD
Faculty Peer Reviewed
Um homem de 62 anos de idade é hospitalizado com uma exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva aguda. No terceiro dia de hospitalização, os sintomas do paciente melhoraram significativamente com furosemida 80mg IV duas vezes por dia. O paciente continua com diuréticos intravenosos e repleção agressiva de electrólitos. No quinto dia da sua admissão, o seu painel metabólico básico é significativo para uma creatinina de 2,3 mg/dL (aumentada de 1,3 na admissão) e uma concentração de potássio de 5,9 mEq/L. O seu ECG mantém-se inalterado desde a admissão. A sua furosemida é descontinuada e é-lhe administrado 15g de Kayexalate. Durante a noite, ele tem um grande movimento intestinal. Na manhã seguinte, a sua creatinina é 1,9 mg/dL e o seu potássio é 5,1 mEq/L.
Deve o Kayexalate ser utilizado na gestão da hipercalemia?
Desenvolvido na década de 1930, as resinas de troca iónica sintéticas são polímeros insolúveis combinados com um grupo ácido reactivo e saturados com um ião específico. Uma vez introduzidas em solventes complexos, as resinas trocam os seus iões pré-carregados por outros na solução. A sua utilidade foi predominantemente industrial até 1946, quando as resinas foram propostas como instrumento para remover o sódio dietético em doentes com insuficiência cardíaca e outros “estados edematosos”. Enquanto as resinas de troca iónica acabaram por ser consideradas ineficazes na gestão da insuficiência cardíaca, pequenos estudos demonstraram ser prometedores no tratamento da “toxicidade do potássio” utilizando um polímero chamado poliestireno sulfonato de sódio (SPS) e comercializado como Kayexalate. Acreditava-se que a troca de sódio por potássio dentro do intestino grosso induzia a diálise intestinal, resultando numa diminuição das concentrações corporais totais de potássio.
Em 1961, um estudo não controlado avaliou 32 pacientes com insuficiência renal. Os doentes recebiam SPS por via oral ou rectal enquanto a sua ingestão de potássio na dieta era rigorosamente controlada. Os pacientes foram tratados e monitorizados durante períodos de tempo variáveis, com um paciente a receber SPS três vezes por semana durante 280 dias. Durante as primeiras 24 horas, as concentrações de plasma de potássio diminuíram 1,0 mEq/L e 0,8 mEq/L em pacientes que recebiam SPS oral e rectal, respectivamente, com alguns pacientes a desenvolverem hipocalemia. Os autores também relataram uma reversão completa dos resultados anormais do ECG após a administração de SPS.
Um relatório de acompanhamento na mesma revista avaliou dez pacientes com insuficiência renal que foram tratados durante cinco dias com uma mistura de SPS e sorbitol ou apenas sorbitol. Antes deste estudo, tinha-se notado que um efeito adverso da SPS era a indução da obstipação levando, em alguns casos, a uma impacção fecal. Uma solução proposta para este problema envolvia a co-administração de sorbitol, um laxante osmótico, numa concentração de 70%, acelerando a entrega de SPS ao cólon onde se acreditava que a maior parte da actividade de troca iónica ocorria ao mesmo tempo que se induzia a defecação – em última análise, o efeito diurético desejado da droga.
No estudo, ambos os pacientes que receberam a formulação co-administrada e apenas o sorbitol, demonstraram uma diminuição das concentrações séricas de potássio. Além disso, as concentrações de sódio foram aumentadas em doentes que receberam SPS com sorbitol mas não com o controlo do sorbitol. Os autores observaram, “que este aumento é causado pelo sódio libertado da resina em troca de potássio é evidente, uma vez que não há elevação do sódio sérico quando o sorbitol é utilizado sozinho”, concluindo que, “só o sorbitol é tão eficaz como uma combinação de resina e sorbitol na remoção de potássio, ou mais. Contudo, só o sorbitol necessitava de um maior volume de diarreia debilitante. Em ambos os casos, a previsibilidade da queda do soro de potássio foi impressionante”
Desde os anos 60, as investigações sobre a eficácia do SPS no tratamento da hipercalemia têm sido limitadas. Um pequeno estudo em 1998 não mostrou qualquer alteração na concentração sérica de potássio após uma única dose de SPS ou um placebo com e sem um aditivo de sorbitol. A eficácia da SPS e qualquer efeito aditivo do sorbitol nas concentrações de soro de potássio nunca foi elucidada em estudos maiores. Entretanto, a SPS tornou-se amplamente aceite como um meio de tratamento da hipercalemia com base nos resultados de relatórios não controlados e observações empíricas.
Embora a eficácia destes fármacos continue a ser objecto de debate, as suas toxicidades são amplamente reconhecidas. Relatórios múltiplos têm implicado sorbitol no desenvolvimento de cristais de SPS e consequente hemorragia intestinal, isquemia, colite, necrose e perfuração do intestino. Em 2007, a FDA determinou uma diminuição na concentração de sorbitol nas formulações de SPS de 70% para 33%, no entanto continuaram a ser relatados episódios de colite isquémica com a mistura menos concentrada. No final de 2009, a FDA emitiu uma recomendação não mandatada contra a prática de combinar SPS e sorbitol numa mistura pré-embalada. O cumprimento desta recomendação resultaria na cessação efectiva das práticas actuais, uma vez que a maioria das farmácias fornece SPS apenas na formulação pré-embalada. Além disso, qualquer utilização adicional de SPS exigiria a co-administração de um laxante, considerando os efeitos constipantes conhecidos do medicamento.
Embora as provas empíricas apoiem a eficácia do SPS quando utilizado durante um período de tempo prolongado, o argumento permanece que, em estudos publicados, qualquer efeito perceptível a curto prazo não pode ser definitivamente atribuído ao SPS devido a factores de confusão, tais como uma dieta pobre em potássio ou repleção de fluidos. Outros sugeriram que a aparente diminuição das concentrações de soro de potássio após doses únicas de SPS pode ser explicada pela expansão do volume extracelular após a absorção do sódio libertado da resina SPS.
A escassez de provas clínicas que apoiam a eficácia da SPS levou os autores de um comentário recente no Journal of the American Society of Nephrology a apelar a uma consideração cuidadosa antes de utilizar a SPS comentando: “Seria sensato esgotar outras alternativas para gerir a hipercalemia antes de recorrer a estas terapias largamente não comprovadas e potencialmente nocivas.”xiii A utilização de restrição alimentar, diuréticos, bicarbonatos, beta-agonistas, insulina e dextrose, juntamente com uma investigação cuidadosa sobre a etiologia da hipercalemia de um paciente individual, pode obviar a percepção da necessidade de administração de SPS. Até estudos futuros esclarecerem um papel para este medicamento controverso, os médicos devem ter em conta as provas compiladas ao ponderarem os riscos e benefícios da administração de SPS.
Agradecimentos especiais ao Dr. John Papadopoulus pelo seu útil comentário e assistência na redacção deste artigo.
Kayexalate: O que é e funciona?
Comentário do Dr. John Papadopoulos
A capacidade de seleccionar e dosear um regime farmacoterapêutico ideal para tratar os nossos pacientes desenvolve-se ao longo da carreira profissional e durante a nossa formação. Quando aprendemos sobre um medicamento, concentramo-nos em farmacologia, farmacocinética, potenciais eventos adversos, e dados para apoiar a sua utilização na prática clínica. Infelizmente, temos uma escassez de dados para orientação na utilização de medicamentos desenvolvidos e comercializados antes do rigor das nossas normas actuais de revisão de medicamentos. A utilização do kayexalate na gestão da hipercalemia tem sido propagada pelo ensino à beira do leito e sem o rigor dos ensaios clínicos baseados em provas. O Dr. Cutler resume convincentemente a literatura disponível e destaca as potenciais complicações do kayexalate.
Na minha experiência, o kayexelate (por os e por recto) é capaz de baixar modestamente os níveis de potássio ao longo de algumas horas. É um agente de segunda linha que pode ser utilizado quando há necessidade de baixar o potássio total do corpo, pois outras intervenções (excepto terapias de substituição renal) movem temporariamente o potássio para o fluido intracelular.
Dr. Cutler é um segundo ano residente no NYU Langone Medical Center e co-editor, secção de farmacologia de correlações clínicas
Faculty Peer Reviewed by Neil Shapiro, MD, Editor-Chefe, Correlações Clínicas
Image courtesy of Wikimedia Commons
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