Guinguette Marais Poitevin

Introdução

O processo de morte começa com a perda da função de um ou mais dos três órgãos vitais clássicos: coração, cérebro, pulmões. A incapacidade de ressuscitar a função do órgão primário afectado resulta na cessação da função dos outros. Na fibrilação ventricular (FV), por exemplo, o processo ocorre rapidamente à medida que a actividade desorganizada do coração fibrilador produz a cessação da circulação, o que por sua vez causa a perda de consciência e o impulso respiratório em segundos. A FV, portanto, é uma paragem cardíaca primária; o coração faz com que a vasculatura, o cérebro e os pulmões falhem. Em contraste, a actividade eléctrica sem pulso (AEP) emerge com o colapso do sistema vascular, que é uma versão comum de descompensação mas raramente discutida na literatura de ressuscitação. O sistema vascular, portanto, deve ser visto como um quarto sistema vital. Tipicamente, o cérebro e os pulmões falham numa sequência que pode estar tão intimamente ligada no tempo que o primeiro órgão a falhar é muitas vezes pouco claro. medida que o organismo entra na morte, o coração continua a bombear até que o oxigénio e os substratos metabólicos necessários para a função cardíaca estejam suficientemente esgotados para que surja hipotensão e bradicardia, a que se segue a perda de um pulso eficaz. A perda de pulso é o início da PEA, mas o bombeamento continua quando avaliado por linha arterial ou ecocardiografia (a chamada pseudo-PEA) e desvanece-se com o tempo (minutos) através da PEA até à assistolia. A AESP não é uma paragem cardíaca primária, mas sim uma fase tardia num processo de morte que muito provavelmente começou como paragem do cérebro, dos pulmões e/ou do sistema vascular. Os vários padrões de falência de órgãos são delineados e descritos como mecanismos de morte (Figura 1).

Figura 1 Sequência de falência de órgãos em morte clínica. CNS, universidade do centro sul; VF, fibrilação ventricular.

Este trabalho irá descrever os estudos animais e humanos do processo de morte, com e sem esforços de ressuscitação, e delinear os padrões de colapso e sequência temporal para as porções reversíveis da morte. Iremos delinear o sistema de órgãos afectados primários para uma variedade de insultos. O nosso objectivo é promulgar uma percepção mais inclusiva da ressuscitação como uma tentativa de reverter o processo de morte. Os mecanismos de falência de órgãos são separados da etiologia da paragem; como exemplo, muitos indivíduos com insuficiência cardíaca descompensada têm os pulmões e/ou paragem cerebral antes do coração deixar de funcionar.

Modelos de morte

Modelos que distinguem fases do processo de morte foram estabelecidos há mais de 100 anos. Há muito que ficou claro que a inversão do processo é possível durante uma breve janela de oportunidade através de manutenção artificial ou restauração do(s) órgão(s) vital(ais) afectado(s). Alguns referiram-se ao período reversível após a cessação da respiração e pulso como “morte clínica” e o irreversível como “morte biológica”. Os estudos das alterações do ECG em seres humanos durante e após a morte clínica, por exemplo, começaram em 1912 (1) pouco depois do desenvolvimento do electrocardiograma (ECG). A observação clínica à medida que os pacientes declinavam demonstrou um período de compensação que incluía frequentemente taquicardia, taquipneia e hipertensão seguida de uma mudança de consciência e diminuição do impulso ventilatório devido à cessação da função do cérebro e dos pulmões. Após a falência do cérebro e dos pulmões, um período de manutenção da actividade circulatória e cardíaca incluiu uma alteração do ritmo cardíaco e do mecanismo, surgindo uma vasta gama de ritmos bradicárdicos; a tensão arterial mudou em menos de um minuto do normal para a hipotensão e depois para a pulsação com perda de actividade eléctrica cardíaca durante os próximos minutos.

Desde 1906, estudos com animais sobre ressuscitação revelaram um padrão semelhante. O período reversível, que é a morte clínica, foi iniciado através de um insulto ao sistema nervoso central ou pulmonar (SNC). Geralmente inverteu-se com a eliminação do insulto e restauração da respiração durante as fases com pulso e pressão sanguínea (2). Uma vez ocorrida a falta de pulso, a administração precoce de compressões torácicas e epinefrina restaurou a circulação. Durante um breve período de falta de pulsação, a reversão tornou-se cada vez menos provável, e depois impossível após 10-15 minutos. Nestes estudos foi utilizada uma vasta gama de factores de stress, incluindo modelos hipóxicos e anóxicos e hemorragias rápidas. As respostas iniciais aos factores de stress variaram, mas as fases desde a cessação da consciência e respiração através do colapso vascular até à assistolia foram notavelmente semelhantes (3-5).

Modelos de FV em estudos com animais requerem indução de FV com choque, que foi o impulso inicial para o desenvolvimento do desfibrilador externo. Kouwenhoven, um engenheiro eléctrico da Johns Hopkins, foi financiado pela Continental Edison a partir dos anos 20 para desenvolver um desfibrilador externo capaz de inverter a FV encontrada em condutores de electricidade que tinham recebido um choque relacionado com o trabalho, um problema incomum mas letal (6). O desenvolvimento final de um modelo funcional no final dos anos 50 abordou um problema diferente e muito mais significativo que tinha surgido durante o período em que ele estava a desenvolver o dispositivo. O desfibrilador externo desenvolvido por Kouwenhoven foi implantado em 1957 por um residente cirúrgico, Dr. Freisinger, para ressuscitar um homem em preparação para cirurgia (7).

Em 1960 foi publicado o primeiro registo de ressuscitação que combinava respiração de resgate, compressões torácicas externas, desfibrilação quando necessário, e drogas cardiotónicas (8). Vinte temas foram relatados na série; 14 sobreviveram. Apenas três sujeitos (duas crianças) foram desfibrilados. Esta foi a primeira apresentação do pacote combinado de respiração de resgate, compressões torácicas, drogas adrenérgicas, e desfibrilação naqueles que precisavam. A capacidade de reverter a morte rápida e frequente foi transformadora. Equipas de reanimação hospitalar equipadas com monitores, desfibriladores, ventiladores foram rapidamente estabelecidos em muitos hospitais (9). Em 1964, equipas treinadas com monitores-desfibrilhadores foram colocadas em espaços públicos onde se reuniam grandes grupos de pessoas, tais como estádios desportivos (10). Estes desenvolvimentos ocorreram no pico da epidemia de artérias coronárias (11) e os pacientes encontrados nestes locais tinham altas taxas de FV, uma complicação de doença coronária grave não diagnosticada ou não tratada. Em estudos realizados entre 1912 e os anos 30, por exemplo, a FV nunca foi essencialmente observada (1,12,13); estudos realizados nos últimos anos 30 e 40 demonstraram o aparecimento da FV num subconjunto de casos (14). Eventualmente, a FV dominou como o ritmo mais comum de paragem cardíaca na literatura relatada, especialmente em grupos pré-hospitalares. Taxas de VF tão elevadas como 75% dos eventos foram claramente demonstradas em grupos de alto risco, tais como a paragem enquanto monitorizada ou testemunhada a queda (15). Devido a isto, a investigação relacionada com a FV expandiu-se rapidamente. Outros ritmos receberam pouca atenção empírica ou de investigação. No entanto, os registos hospitalares em geral tinham taxas mais baixas de VF. Uma revisão dos registos ao longo de 30 anos teve uma taxa média de VF de 35% (16). O nosso registo hospitalar teve consistentemente taxas de VF inferiores a 15% (17,18). Um trabalho extensivo em saúde pública, melhores abordagens ao diagnóstico e tratamento da doença arterial coronária (DAC), e terapia médica reduziram a incidência de FV como o ritmo de apresentação da morte clínica nas décadas seguintes (19). Actualmente, a AESP é mais comum do que a FV tanto em ambientes pré-hospitalares como hospitalares (20,21).

PEA

A primeira descrição da AESP em humanos encontra-se num estudo electrocardiográfico do coração humano moribundo1 que foi seguido por vários relatórios que descreveram as manifestações electrocardiográficas de 95 pacientes moribundos até à década de 1930 (12,13). Actualmente, não existe uma única definição unificadora disponível para a AESP. Um relatório de um Workshop do National Heart, Lung, and Blood Institute definiu a PEA como “uma síndrome caracterizada pela ausência de um pulso palpável, num paciente inconsciente, com actividade eléctrica organizada que não as taquiarritmias ventriculares no ECG”. (22). Esta definição exclui pacientes com dispositivos de assistência ventricular esquerda e pacientes com complexos QRS agonais, muito lentos, e amplos no final da paragem prolongada.

p>A maior parte da literatura sobre a AESP descreve a incerteza quanto ao seu desenvolvimento (23); os estudos começaram a ser avaliados apenas durante a ausência de pulso, que se encontra profundamente no processo de morte (Figura 1). Causas pouco frequentes mas dramáticas, tais como embolia pulmonar maciça (EP), tamponamento cardíaco, e pneumotórax de tensão, têm sido salientadas enquanto que as causas mais comuns não são discutidas. Há vários modelos animais de morte clínica que progridem para a AESP e depois assistolia; hipoxia normocárbia, hipoxia hipercárbia, anóxia, e hemorragia rápida são os mais frequentemente utilizados. Curiosamente, nenhum dos animais destes estudos entrou em FV durante o processo.

Modelos individuais de AESP correspondem a causas comuns de morte. A hipóxia normocárdica tem sido a mais frequentemente estudada, uma vez que a perda de consciência a alta altitude que leva ao SNC e à paragem pulmonar foi observada no início do século XIX, quando o balão e depois o voo de avião resultaram em mortes inexplicáveis. Pilotos saudáveis em veículos que funcionavam normalmente despenharam-se com pilotos mortos. As primeiras experiências com pouco oxigénio desenvolveram uma câmara que permitiu retirar o dióxido de carbono, mas sem adição de oxigénio. Isto foi descrito como um teste de aptidão para voar e variações ainda estão a ser utilizadas. À medida que os níveis de oxigénio diminuíam, os sujeitos adaptaram-se com respirações mais profundas, mas sem qualquer angústia óbvia. A um nível de hipoxia que era específico mas omnipresente, as alterações no estado de alerta e na função cognitiva tornaram-se aparentes, seguidas em breve pela perda de consciência e de sinais CNS para a respiração. O fornecimento de oxigénio normal resultou no despertar sem consciência da perda de consciência (24,25). Estudos com animais do mesmo modelo com hipoxia contínua revelaram a perda do tónus vascular e da pressão sanguínea quando o oxigénio residual se esgotava, depois a PEA desenvolveu-se e passou a assistolia (26). Processos de doença como pneumonia e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) seguem geralmente esta trajectória através de disfunção cognitiva, perda do impulso respiratório, e decadência da circulação através da PEA até à assistolia.

Modelos hipóxicos hipercárbicos são normalmente gerados pela obstrução do tubo endotraqueal num animal sedado (5). Correlatos humanos comuns de perda de respiração incluem overdose de drogas, incluindo o excesso de anestesia. A paragem pulmonar e a paragem do SNC por anestesia mais do que segura para o indivíduo naquele momento específico provocou mais ressuscitações na primeira série de Kouwenhoven do que a FV (8). A detenção por desequilíbrio da necessidade de controlo da dor no período perioperatório e a tolerância do paciente aos medicamentos durante o período de recuperação continuam a ser uma causa comum de tais detenções. Estes são altamente sobreviventes se identificados por monitores no início do processo de morte. Outras causas incluem aspiração de grande volume ou aspiração de corpo estranho para a traqueia. No cenário pré-hospitalar, este é o processo seguido no afogamento. O sofrimento causado pela obstrução das vias aéreas ou afogamento é óbvio e dramático. A falência da consciência resulta em colapso, sugerindo que a falência cerebral é primária.

Insultos anóxicos com azoto puro provocam uma rápida paragem do SNC e pulmonar; um curso semelhante é seguido pelo sistema vascular e pelo coração. Embora pouco frequente, o equivalente de morte humana é a inalação de fumo ou a exposição acidental a gases em ambientes de trabalho. O insulto inflamatório resulta frequentemente em morte mesmo que a inversão seja iniciada no início do processo.

p>Sangria até ao ponto de colapso resulta numa taquicardia compensatória até que a hipoxia do tecido seja suficiente para causar colapso vascular, seguido de colapso do SNC e, em seguida, colapso pulmonar. A descompensação do tom vascular resulta em bradicardia, PEA, e por fim assistolia. Modelos humanos semelhantes em progressão incluem trauma, hemorragia gastrointestinal (GI) maciça, e ruptura de um aneurisma vascular. A perda do tónus vascular é também a causa inicial de morte na anafilaxia e septicemia. O PE maciço descrito como embolia de sela pára a circulação de forma aguda como retorno venoso, e a circulação pulmonar é totalmente bloqueada. Isto resulta na perda imediata do SNC e do seu impulso respiratório dependente.

Um tema comum nestes modelos é que o cérebro e os pulmões têm frequentemente cessado a função antes do colapso vascular resultar da hipoxia global dos tecidos, uma vez que o oxigénio residual se esgota. A descompensação progride durante um período de minutos, mesmo depois da perda do pulso. Mesmo quando o colapso vascular é o evento primário, as funções do cérebro e dos pulmões param a seguir. O coração é o último órgão a falhar. O coração pára após a AESP, mas a AESP não é uma paragem cardíaca. O coração finalmente pára quando chega à assistolia, que é uma paragem cardíaca (Figura 1). O processo de descompensação é distinto da etiologia do colapso; muitos pacientes com doenças cardíacas como etiologia não entram actualmente em FV no seu processo de morte. Poucos pacientes sem doença cardíaca entram em VF.

Obtivemos informações adicionais sobre a AESP através de um estudo de ressuscitação intra-hospitalar, iniciado em 1990 pela recolha de registo de dados sobre todas as detenções num só hospital (7,27). O registo continha dados longitudinais durante 20 anos; o surgimento de conjuntos de dados maiores e a recolocação de membros-chave da equipa resultou na interrupção do estudo de investigação. A concepção incluiu eventos de falha cerebral e pulmonar desde o início do estudo. Entre os efeitos positivos desta escolha está o facto de termos visto e documentado a mudança da paragem pulmonar/cérebro (1.800 pacientes) para a AESP em cerca de 300 sujeitos. A PEA foi o primeiro ritmo identificado em mais de 2.000 sujeitos. A perda de pulso em qualquer ponto resultou em taxas de sobrevivência hospitalar semelhantes às encontradas pela primeira vez na AESP. O projecto salientou definições padronizadas e fiabilidade entre sujeitos, o que nos permitiu redefinir os sujeitos elegíveis e participar no primeiro estudo que validou uma ajuda à decisão para parar os esforços de ressuscitação falhados. A ajuda tinha sido baseada num conjunto de temas sem pulsação (28). Enquanto o registo de investigação estava encerrado, o primeiro autor continua a liderar a equipa e a comissão de códigos e frequenta regularmente os códigos como educador clínico. O hospital tem mais de 600 eventos por ano, e os padrões acima descritos não se alteraram. A prática clínica e a investigação num ambiente hospitalar tornam aparente a continuidade do processo de morte.

Estudos ecocardiográficos da PEA estabeleceram que alguns sujeitos têm contracções cardíacas fracas, e outros têm pouca ou nenhuma evidência de movimento de parede. Estes têm sido descritos como Pseudo-PEA e PEA respectivamente (29,30). Realizámos um estudo prospectivo e observacional de pacientes sem historial de doença cardíaca que foram diagnosticados com morte cerebral devido a hemorragia intracraniana. Foi obtida a aprovação da comissão de revisão institucional (IRB), e as famílias foram abordadas para consentimento. Foram inscritos três pacientes. Estes pacientes deveriam receber, de acordo com a vontade da família, cuidados hospitalares/de fim de vida sem qualquer tentativa de ressuscitação cardiopulmonar ou colheita de órgãos para transplante. A monitorização da pressão arterial, saturação de oxigénio, ritmo cardíaco e ritmo, e um ecocardiograma transtorácico bidimensional foram realizados durante todo o curso do colapso cardiovascular e assistolia.

Todos os pacientes tinham sinais vitais estáveis no momento da desconexão do ventilador e progrediram através da AESP para assistolia durante 12 a 21 minutos, sendo o tempo para a AESP de cerca de 10 minutos. A função cardíaca começou a diminuir à medida que a saturação de oxigénio diminuía. medida que o sistema vascular se descompensava, ocorreram alterações na fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) e no diâmetro interno do ventrículo esquerdo na diástole (LVIDd). A disfunção diastólica foi uma porção proeminente do colapso em todos os sujeitos. A Pseudo-PEA estava claramente presente no colapso vascular e progrediu durante minutos até à AESP e depois à assistolia (31). A Pseudo-PEA e a PEA são fases regulares num processo de morte que pode ser usado para estimar o tempo desde o colapso.

O declínio através da PEA até à assistolia também é observado durante a colheita de órgãos para transplante, que se inicia apenas em assistolia. A evidência mais forte de que a morte não resultou de falência do coração ou pulmões é que o transplante resulta em função normal do(s) órgão(s), apesar de um período de assistolia (32). Falha irreversível dos pulmões também é comum; desligar o suporte ventilatório de um paciente que nunca viverá sem ele é agora uma opção aceitável para pacientes e famílias que optam por parar tais intervenções.

Modelos de ressuscitação

Dois factores dominam o potencial de sobrevivência da ressuscitação: o processo subjacente que levou o paciente à morte clínica, e o tempo no processo de morte em que são iniciados os esforços para a sua reversão. Se o insulto for suficientemente severo, nenhum esforço será capaz de restabelecer a sobrevivência com um bom funcionamento neurológico. A natureza e gravidade do insulto não são muitas vezes aparentes no ambiente agudo, e os esforços de ressuscitação são devidamente iniciados. A FV ocorre frequentemente de forma abrupta, causando o colapso de um indivíduo previamente acordado e alerta. A chegada à morte clínica e à AESP noutros cenários é um processo que pode ser abrupto (por exemplo, AVC maciço, trauma esmagador) mas que evolui mais frequentemente ao longo de minutos, horas, ou dias. O reconhecimento do tempo envolvido e da evolução do processo de morte permitiu o desenvolvimento de sistemas de alerta precoce e equipas de emergência médica.

p>Existem quatro órgãos e/ou sistemas a partir dos quais a falha pode iniciar a morte clínica. Os outros falham numa sequência clara quando o insulto primário não é rapidamente revertido. A paragem cardíaca primária é quase toda a FV. A assistolia primária existe mas é suficientemente incomum para ainda ser relatada na literatura de relato de casos (33). Em todos os outros mecanismos do processo de morte, o coração é tipicamente o último órgão a falhar. Na literatura de ressuscitação existem pelo menos dez definições diferentes do nível de disfunção necessário para ser considerado como sujeito de esforços de ressuscitação, com provas de que os resultados de sobrevivência não são afectados pela severidade do critério (34). Começar a olhar para a AESP apenas depois de esta se ter estabelecido, e não à medida que se desenvolve, faz com que a avaliação de como ocorreu não seja fiável.

Cessação da função cerebral pode ser temporária ou permanente; o discernimento da magnitude do insulto requer muitas vezes o apoio dos pulmões e por vezes do sistema vascular para permitir a eliminação de drogas, encefalopatia, ou inchaço associado a acidente vascular cerebral ou trauma. A AESP e depois a assistolia podem ocorrer durante este período se o apoio ventilatório não for estabelecido a tempo; a reanimação pode ainda resultar num bom resultado se o insulto for limitado no tempo. O apoio ventilatório pode permitir que o resultado a longo prazo se torne claro. O apoio dos pulmões será desnecessário à medida que a função do tronco cerebral regressa e os sinais do SNC reiniciam ou o apoio é desconectado para morte cerebral.

Mecanismos de morte

Insuficiência pulmonar primária pode ser revertida se o insulto for removido, por exemplo um corpo estranho na traqueia, edema pulmonar intermitente de insuficiência cardíaca resultando em acumulação de fluido nos alvéolos, ou suporte ventilatório transitório quando devido a pneumonia ou exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica aguda (DPOC). A dependência dos pulmões dos estímulos do SNC para o impulso ventilatório é absoluta, pelo que a falha do impulso do SNC durante qualquer destes cenários resulta na cessação da respiração.

Falha do sistema vascular resulta em hipoxia do tecido, alteração da mentação, e falha do SNC com a cessação ligada do impulso respiratório. O trabalho substancial na sepsis e trauma enfatiza a necessidade de estabilizar o sistema vascular para reduzir a falência de múltiplos órgãos e a morte irreversível. A repleção de volume é essencial e não problemática nestes cenários, mas será problemática quando a falha for impulsionada por síndromes envolvendo sobrecarga de volume.

O foco na prática e investigação de ressuscitação precisa de ser deslocado para a avaliação do órgão primário de paragem e das fases intermédias antes da assistolia. A PEA nunca é um evento primário e a assistolia é o último caminho comum para todas as detenções. A paragem cardíaca primária (FV) representa menos de 20% dos esforços de reanimação. Para a investigação e prática em reanimação, o alargamento para incluir todas as variantes do processo de morte permitirá a colaboração entre os muitos grupos que trabalham na sobrevivência da FV, sepsis, AVC, insuficiência cardíaca, e trauma. Precisaremos de um novo termo para as fases de morte em que a reversão é possível, uma vez que a nomeação de todos os eventos de paragem cardíaca súbita bloqueia o progresso e a investigação significativos. O antigo termo de morte clínica pode ser um candidato, mas outros irão certamente emergir. Existe um considerável potencial de progresso numa abordagem que inclui todos os mecanismos de morte no estudo da ressuscitação. Quando reconhecermos que a maioria das mortes não começa como paragem cardíaca, podemos começar a desenvolver modelos gerais de ressuscitação.

Intervenções para inverter o colapso em traumas, sepse, ICC, etc., tornar-se-ão parte do espectro da ressuscitação. As terapias iniciadas em vários pontos ao longo do continuum podem ser avaliadas quanto ao seu efeito no resultado. A hipoxia profunda do tecido é a causa subjacente à chegada à PEA ou assistolia. Todas as pessoas na AESP e assistolia parecem semelhantes por não terem pulso e serem apnéicas, mas as intervenções bem sucedidas para desidratação, perda traumática de sangue, sobrecarga de volume da fase final da doença renal ou da ICC, ou apnéia secundária a overdose de drogas são provavelmente diferentes. Podem ser identificados marcadores da etiologia provável em pacientes encontrados na AESP ou assistolia para cada mecanismo, o que poderia levar a novas questões e intervenções de investigação.

Agradecimentos

Nenhum.

Pé nota

Conflitos de interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

1. Robinson GC. Um estudo com o electrocardiógrafo sobre o modo de morte do coração humano. J Exp Med 1912;16:291-302.
2. Crile G, Dolley DH. Uma pesquisa experimental sobre a ressuscitação de cães mortos por anestésicos e asfixia. J Exp Med 1906;8:713-25.
3. Swann HG, Brucer M. A sequência de insuficiência circulatória, respiratória e cerebral durante o processo de morte; a sua relação com a ressuscitabilidade. Tex Rep Biol Med 1951;9:180-219.

li>Negovski VA. Estados agonais e morte clínica; problemas de ressuscitabilidade dos organismos. Am Rev Sov Med 1945;3:147-67. li>Redding JS, Pearson JW. Ressuscitação por asfixia. JAMA 1962;182:283-6.

4. Beaudouin D. Revivendo o corpo eléctrico. Johns Hopkins Eng 2002;Fall:27-32.

li>Worthington JF. O engenheiro que poderia. Hopkins Med News 1998;Winter.

5. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Massagem cardíaca de tórax fechado. JAMA 1960;173:1064-7.
6. McGrath RB. Ressuscitação cardiopulmonar interna após um quarto de século. Ann Emerg Med 1987;16:1365-8.
7. Stokes NA, Scapigliati A, Trammell AR, et al. O efeito dos programas AED e AED na sobrevivência de indivíduos, grupos e populações. Prehospital Disaster Med 2012;27:419-24.
8. Dalen JE, Alpert JS, Goldberg RJ, et al. A epidemia do século XX: doença coronária. Am J Med 2014;127:807-12.
9. Turner KB. O mecanismo da morte do coração humano, tal como registado no electrocardiograma. Am Heart J 1931;6:743-57.
10. Hanson JF, Purks WK, Anderson RG. Estudos electrocardiográficos do coração humano moribundo com observações sobre a injecção intracardíaca de epinefrina: relato de vinte e cinco casos. Arch Intern Med 1933;51:965-77.

Li>Li>Loud MW, Feil HS. O electrocardiograma terminal: Vinte e três relatos de casos e uma revisão da literatura. Am Heart J 1948;35:910-23. Bayés de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Morte cardíaca súbita ambulatorial: mecanismos de produção de arritmia fatal com base em dados de 157 casos. Am Heart J 1989;117:151-9. li>Schneider AP, Nelson DJ, Brown DD. Ressuscitação cardiopulmonar intra-hospitalar: uma revisão de 30 anos. J Am Board Fam Pract 1993;6:91-101. Parish DC, Dane FC, Montgomery M, et al. Ressuscitação no hospital: relações diferenciais entre idade e sobrevivência através de ritmos. Crit Care Med 1999;27:2137-41. Parish DC, Dane FC, Montgomery M, et al. Ressuscitação no hospital: relação do ano e do ritmo com o resultado. Ressuscitação em 2000;47:219-29. Parish DC, Dinesh Chandra KM, Dane FC. O sucesso muda o problema: porquê a fibrilação ventricular está em declínio, porquê a actividade eléctrica sem pulso está a emergir, e o que fazer em relação a isso. Ressuscitação 2003;58:31-5. Tomio J, Nakahara S, Takahashi H, et al. Eficácia da administração de epinefrina pré-hospitalar na melhoria dos resultados a longo prazo de pacientes com paragem cardíaca testemunhada fora do hospital com ritmos iniciais não chocáveis. Cuidados pré-hospitalares de emergência 2017;21:432-41. Keller SP, Halperin HR. Paragem cardíaca: a incidência variável da fibrilação ventricular. Opções de tratamento da moeda Cardiovasc Med 2015;17:392.

11. Myerburg RJ, Halperin H, Egan DA, et al. Actividade eléctrica sem pulso: definição, causas, mecanismos, gestão, e prioridades de investigação para a próxima década: relatório de uma oficina do Instituto Nacional do Coração, Pulmão, e Sangue. Circulação 2013;128:2532-41.

Ornato JP, Peberdy MA. O mistério da bradicardia durante a paragem cardíaca. Ann Emerg Med 1996;27:576-87.

12. Whitney JL. Observações cardiovasculares. J Am Med Assoc 1918;71:1389-91.
13. Gregg HW, Lutz BR, Schneider EC. Reacções compensatórias a baixo oxigénio. Am J Physiol. 1919;50:302-26.
14. Greene CW, Gilbert NC. Alterações no pacemaker e na condução durante o oxigénio extremo, conforme demonstrado no electrocardiograma humano. Arch Intern Med 1921;27:517-57.

Jones-Crawford JL, Parish DC, Smith BE, et al. Ressuscitação no hospital: variação circadiana da paragem cardiopulmonar. Am J Med 2007;120:158-64. li>van Walraven C, Forster AJ, Parish DC, et al. Validação de um auxílio à decisão clínica para interromper as reanimações de paragem cardíaca no hospital. JAMA 2001;285:1602-6. Paradis NA, Martin GB, Goetting MG, et al. Pressão aórtica durante a paragem cardíaca humana. Identificação da dissociação pseudo-electromecânica. Peito 1992;101:123-8. li>Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. A presença ou ausência de actividade cardíaca identificada sonograficamente prevê resultados de ressuscitação de doentes com paragem cardíaca? Am J Emerg Med 2005;23:459-62. li>Patel RM, Julka K, James E, et al. Resumo 2532: observação de coração humano moribundo. Circulação 2009;120:S655.

15. DeVita MA, Snyder JV, Arnold RM, et al. Observações de retirada do tratamento que sustenta a vida de pacientes que se tornaram doadores de órgãos que não batem no coração. Crit Care Med 2000;28:1709-12.
16. Zaidan J, Tabet R, Karam B, et al. Assistolia causada por Hydroxycut Hardcore: Um relatório de caso e revisão de literatura. Ann Electrocardiol não-invasivo 2017. .

li>Ballew KA, Philbrick JT. Causas de variação na sobrevivência em RCP hospitalar relatada: uma revisão crítica. Ressuscitação 1995;30:203-15.