Editor’s Note: J.S. Gravenstein, M.D., um líder muito respeitado da APSF durante a década da sua existência, é homenageado num editorial na página seguinte. O Dr. Gravenstein partilha aqui alguns dos seus pensamentos actuais notavelmente incisivos sobre a segurança da anestesia no nosso ambiente de prática evolutiva.
Não passa uma semana sem menção numa ou noutra publicação médica de “contenção de custos”, nem um dia sem referência numa reunião hospitalar sobre as vicissitudes económicas dos cuidados administrados e capitalizados. “Menos recursos, menos pessoal, mais horas, rendimento reduzido, fazer mais com menos” são as palavras-chave que soam nos nossos ouvidos. No clamor pela redução de custos, ouvimos em vão as chamadas para investir em medidas para aumentar ou pelo menos manter a segurança na anestesia.
How Safe is “Safe”?
Safety, claro, é relativo. Todos nós participamos em actividades que não são 100% seguras. Por exemplo, sabemos que enfrentamos riscos quando viajamos de avião. As preocupações da sociedade sobre segurança na aviação podem ser julgadas por uma recente reportagem de capa na Newsweek (24 de Abril de 1995). A revista introduziu a história com uma agitação: “Quão seguro é este voo? Centenas de americanos morreram em acidentes de aviação em 1994, soando como um alerta para uma indústria embalada pela complacência”
Quão terrivelmente inseguro é voar? A Newsweek diz que na última década com as transportadoras americanas o “risco de morte” (a probabilidade de alguém que voasse aleatoriamente num dos voos ser morto na rota) variava de zero mortes em 10 anos de operação de companhias aéreas a 1 em 1 milhão de voos. Imagine que: com algumas companhias aéreas em 10 anos, nenhuma morte atribuível a acidentes!
Mas porque outras companhias aéreas tinham estatísticas com muitas mortes na década, a revista publicou “Dez maneiras de tornar os voos mais seguros”. Entre elas:
- Modernizar agora, (obter um programa de modernização de biliões de dólares para o controlo do tráfego aéreo de volta aos trilhos)
- Controlar mais controladores de tráfego aéreo (a modernização pode significar que o sistema pode fazer com menos pessoas – mas até lá, contratar mais)
- Instalar o radar meteorológico doppler terminal (a FAA comprou 44 mas activou completamente apenas 3)
- Comprar os voos à sua palavra (71% dos inquiridos disseram que pagariam tarifas aéreas mais elevadas por segurança 94% afirmaram que suportariam atrasos ou cancelamentos de voos)
Li>Relaxar o programa de dados de voo (actualização do equipamento de registo de dados para analisar padrões e problemas em todos os voos, não apenas acidentes)li>Estabelecer os mais altos padrões para pilotos (insistir no treino rigoroso e contínuo dos pilotos para garantir que saibam utilizar o equipamento mais recente)
Em comparação com a aviação comercial, quão segura é a anestesia?
Claramente, não podemos apontar para um registo de nenhuma morte relacionada com anestesia na última década. Mesmo uma taxa de mortalidade de 1 em 1 milhão de anestésicos seria muito melhor do que podemos vangloriar-nos. O risco de morte é por vezes calculado como as mortes atribuíveis a acidentes em 100 milhões de horas de exposição. Assumindo um risco de morte de 1 em 10 milhões para a aviação comercial e assumindo uma média de 2 horas por voo doméstico, o risco de morte seria de cerca de 5 por 100 milhões de horas de exposição. Se assumirmos uma mortalidade anestésica evitável de 1 em 100.000 e supondo uma média de anestesia de cerca de 2 horas, o risco de morte anestésica seria de 500 por 100 milhões de horas de exposição. Sinta-se à vontade para brincar com os dados. Se achar que o anestésico médio dura mais ou menos tempo, ou se achar que a mortalidade anestésica é superior ou inferior a estes dados utilizados aqui, basta ligá-los à fórmula. Não conseguirá escapar ao facto de que a anestesia é muito menos segura do que voar como passageiro com uma das grandes companhias aéreas comerciais.
De facto, voar e ser anestesiado não tem nada em comum, excepto que ambos não são totalmente seguros, que em ambos os exemplos a vítima não contribui para um desastre, e que em ambos os exemplos o passageiro ou paciente tem todo o direito de esperar que não será prejudicado pela viagem – seja ela um voo ou um anestésico. Poder-se-ia, portanto, perguntar razoavelmente: “Que risco de morte anestésico é aceitável?”. E se o risco de morte na anestesia for considerado inaceitável, o que está a sociedade disposta a investir na melhoria da segurança na anestesia? Ou, por outras palavras, quanto (em dinheiro e recursos) devemos comprometer-nos a salvar uma vida?
O custo de uma vida:
Recentemente, um segmento da nossa sociedade investiu fortemente na salvação de uma única vida. O mundo e certamente todos os americanos ouviram falar do corajoso salvamento de um piloto abatido sobre a Bósnia. A Newsweek relatou (19 de Junho de 1995) que dois garanhões do mar CH-53 E (custo: $26 milhões cada um), dois navios AH-1W Sea-Cobra ($12.5 milhões cada), quatro AV-8B Sea Harriers ($24 milhões cada), aviões de caça F/A-18 ($30 milhões cada), F-16s ($20 milhões cada), F-15Es (35 milhões cada), EF-111s ($60 milhões), e AWACs ($ 250 milhões cada) participaram no resgate, para não falar de dezenas de fuzileiros e batedores. O investimento de recursos e fundos para salvar uma vida foi enorme e foi espectacularmente bem sucedido. Todos os participantes perceberam os riscos enfrentados pelos socorristas e pelo Capitão O’Grady. Após o sucesso amplamente aclamado, não ouvi nenhum administrador ou burocrata sugerir que gastar milhões de dólares e arriscar muitos milhões mais para salvar o Capitão O’Grady foi irresponsável.
Dependente de Experiência e Conselhos
Muitos factores e muitas incertezas confrontaram os planificadores do salvamento. Nenhum dado científico os guiou; nenhuma experiência controlada previu a probabilidade de fracasso. Os militares tiveram de confiar nas opiniões dos seus peritos.
Ao emitir regulamentos relacionados com a segurança, a Agência Federal de Aviação também tem de lidar com incertezas e opiniões baseadas na experiência e não na ciência, e confiar no aconselhamento de peritos e tomar decisões sem o benefício de estudos controlados e prospectivos. É semelhante na anestesia; também nós não temos sido capazes e não podemos esperar obter provas científicas de que esta ou aquela estratégia, comportamento ou dispositivo de segurança se pagará a si próprio. Também nós (tal como os militares e a FAA) nos vemos forçados a confiar nos melhores conselhos que podemos obter. As comparações entre segurança na aviação, segurança na anestesia, e o resgate do Capitão O’Grady trazem à luz um facto importante: as expectativas da sociedade – privada ou militar – e a opinião dos peritos serão tudo o que temos para nos orientar.
Safety on Trial
Imagine o que aconteceria se exigíssemos provas científicas de custo-eficácia mensurável para todas as medidas de segurança que empregamos. O seguinte (inventado) processo judicial pinta o quadro:
P>Procurador do Advogado (PA): Agora, doutor, não é um facto que não utilizou nenhum dos monitores modernos, apesar de estarem disponíveis no seu hospital?”
Defendant (D) nods.
Judge: “Doutor, por favor, fale mais alto. O estenógrafo não consegue acenar com a cabeça”
D: “Sim”
PA: “E deu anestesia com uma máscara Schimmelshrub””
D: “Com uma máscara Schimmelbusch, sim””
PA: “E usou éter, correcto?”
D: “Sim, éter dietílico. Foi isso que usei””
PA: “Doutor, isso é anestésico usado rotineiramente para anestesia no seu hospital?”
D: “Por mim, sim.”
PA: “Mas não pelos outros 18 anestesistas do seu hospital?”
D: “Não verifiquei isso recentemente, mas acredito que sou o único a usar éter”
(Seguiu-se um longo interrogatório durante o qual a AP estabeleceu que o paciente era um homem de 70 anos que tinha estado de boa saúde e que tinha sido anestesiado pelo réu para que o cirurgião pudesse remover uma vesícula biliar inflamada. Durante a anestesia, o paciente tinha sofrido uma paragem cardíaca. A reanimação tinha restabelecido a circulação, mas o paciente nunca tinha recuperado a consciência e tinha morrido 4 semanas mais tarde. Tinha sido realizada uma autópsia. O patologista tinha descrito uma extensa aterosclerose coronária, bem como uma aterosclerose arterial cerebral e a devastação de lesões cerebrais hipoxémicas e enfartes recentes e antigos do miocárdio.)
PA: “Doutor, o senhor manteve um registo anestésico. Por favor explique ao júri quantas vezes verificou e registou os sinais vitais do paciente”
D: “Mantive sempre o meu dedo no pulso e observei sempre a ventilação espontânea do paciente e a cor das suas membranas mucosas. Era necessário manter a anestesia bastante profunda porque o paciente era obeso e não era fácil para o cirurgião dissecar a vesícula biliar. Não utilizei relaxantes musculares nem ventilação mecânica. Consegui verificar a pressão sanguínea cerca de cada 10 minutos, altura em que registei a pressão sistólica, o ritmo cardíaco e o ritmo respiratório”
PA: “Doutor, já ouviu falar de oximetria de pulso?”
D: “Sim, mas…”
PA: “Basta responder à pergunta, por favor. Já ouviu falar de capnografia?”
D: “Claro, eu…”
PA: “Por favor, doutor, basta responder à pergunta com sim ou não”
D: “Sim”
PA: “Não concorda que o uso destes dispositivos está agora bem estabelecido, de facto a oximetria de pulso e a capnografia poderiam agora ser chamados padrões de cuidados honrados pelo tempo, endossados pela sua própria profissão, e adoptados em todo o mundo desenvolvido?”
Não foi um bom dia para o anestesista.
Das Vias “Comprovadas”: Tão Seguro?
Quando chegou a altura de o advogado de D resumir a posição da defesa, ele disse:
“Em vez de estar aqui acusado de negligência, o meu cliente deveria ser elogiado por ter salvo muitas vidas. Na sua prática ele usa apenas o que pode ser defendido por estudos prospectivos, controlados, e cientificamente válidos. Não há estudos que possam documentar com rigor científico que a oximetria de pulso ou a capnografia melhorem as hipóteses de um paciente passar pela anestesia sem sofrer danos. Não há estudos que demonstrem que a anestesia por éter é menos segura do que qualquer dos medicamentos mais recentes em uso actualmente. Não existem estudos científicos e controlados que estabeleçam que o cirurgião fará um melhor trabalho quando forem utilizados relaxantes musculares durante uma colecistectomia. De facto, podemos mostrar-lhe relatórios de distintos peritos que nos faltam provas científicas de que a anestesia é mais segura quando são utilizados os medicamentos e métodos mais recentes do que era verdade em anos passados, antes de estes novos e caros medicamentos e aparelhos estarem disponíveis. Bem, pode dizer-se, mas se a profissão aceitar estes novos medicamentos e aparelhos e estes forem estabelecidos como padrão de cuidados, o meu cliente não deveria ter usado o que todos os outros usam?
“Digo-vos, não, não, e mil vezes não. A história da medicina está repleta de procedimentos “honrados pelo tempo” que foram aceites como dogma não apenas durante anos, não apenas durante décadas, mas durante séculos, até que o conhecimento científico, e sublinho científico, provou que não tinham qualquer mérito. Imagino que um dia um homem como o meu cliente será capaz de demonstrar que o uso de relaxantes musculares extravagantes – que têm as suas próprias taxas de morbilidade e mortalidade – e o uso de capnografia e oximetria de pulso, etc., não se justifica. De facto, estes monitores elaborados podem ser prejudiciais; podem distrair e confundir o clínico, podem apresentar artefactos enganosos, e podem dar origem a interpretações erradas que conduzem a intervenções desnecessárias e mesmo prejudiciais.
“Não, o meu cliente não foi cego pelos conceitos enganosos de ‘padrão de cuidados’ e de ‘tempo honrado’. Em vez disso, ele procurou as provas para defender o uso destes novos dispositivos e drogas. Quando não conseguiu encontrar provas de que tais drogas e aparelhos melhorassem ou piorassem o resultado da anestesia, fez a segunda pergunta essencial: “Posso defender o uso de algo que não tem benefício comprovado mas que não causa danos mensuráveis? “Não”, concluiu ele, “se isso custar dinheiro”. As somas desperdiçadas em aparelhos inúteis e medicamentos em anestesia poderiam salvar vidas noutros locais, por exemplo, poderiam ser utilizadas para baixar a inaceitável alta mortalidade infantil nos Estados Unidos.’
“Lamentamos profundamente a perda da vida deste paciente idoso. Mas em vez de nos concentrarmos na sua morte, concentremo-nos nas vidas das crianças que poderiam ser salvas se, durante a anestesia, os padrões de prática do meu cliente fossem adoptados e muitos milhões de dólares fossem poupados e investidos em cuidados pré-natais!”
E assim terminou a declaração final do advogado de defesa.
Pressão de custos em segurança
P>Even fervorosos defensores da necessidade de mostrar provas científicas e relações custo/benefício favoráveis para tudo o que fazemos não nos incitarão a adoptar a prática aqui caricaturada. Mas sinto entre alguns administradores uma atitude que nos empurraria no sentido de reduzir em vez de aumentar os passos destinados a aumentar a segurança na anestesia. Imagine que iríamos perante o público e dizer: “Estamos agora satisfeitos com as nossas realizações no domínio da anestesia. Fizemos enormes progressos. No estudo de Beecher e Todd, as mortes anestésicas foram cerca de 1 em 2000 ou, assumindo novamente uma duração média de 2 horas, cerca de 25.000 mortes por cada 100 milhões de horas de exposição.1 Ter lutado 25.000 até à proximidade de 500 ou menos é um grande feito. É verdade que a mortalidade na anestesia ainda é 10 ou 100 vezes maior do que a de voar num jacto comercial, mas achamos que é bastante boa. Certamente, não há necessidade de gastar mais dinheiro em segurança para a anestesia. Os nossos administradores recordam-nos que não podemos aumentar as nossas despesas em prol da segurança, a menos que possamos demonstrar que ela aumenta as receitas ou melhora de forma mensurável o resultado. Com uma mortalidade anestésica tão baixa quanto 500 ou talvez apenas 250 por 100 milhões de horas de exposição, precisaríamos de milhões de casos comparáveis num estudo equilibrado e prospectivo para mostrar um efeito sobre a mortalidade. Isto não pode ser feito. Portanto, vamos manter o status quo, mais ou menos. Talvez possamos até mesmo espremer algumas economias. Estamos certos de que não se importará”
Safety as Top Priority
Obviamente, não vamos dizer isso. Em vez disso, devemos levantar a nossa voz em defesa da segurança. Se não o fizermos, a segurança levará um banco de trás para a economia, e as nossas estatísticas de mortalidade acabarão por mostrar que os nossos pacientes estão a fazer pior em vez de melhor.
Na revista da Delta Airlines (Junho de 1995), a cara cor-de-rosa do CEO da Delta apareceu com um artigo: “A segurança é a prioridade máxima da Delta a cada hora de cada dia”, não devemos dizer menos. Não só em publicações como esta Newsletter dedicada à segurança, mas também em conversas com os nossos pacientes. Eles merecem saber como trabalhamos para tornar a anestesia segura para eles. Ainda mais seguro do que é hoje. Temos um longo caminho a percorrer para tornar a anestesia o mais segura possível.
Dr. Gravenstein é Professor de Investigação Graduado, Departamento de Anestesiologia, Universidade da Florida em Gainesville.